晋清泉 任 娟 马友田
寿光市人民医院麻醉科，山东潍坊 262700
[摘要] 目的 探讨腰硬联合麻醉下左旋布比卡因复合小剂量舒芬太尼在老年患者下腹部手术应用中的麻醉效果和不良反应。方法 50例ASAⅠ~Ⅲ级择期老年患者下腹部手术。患者随机分为Ⅰ, Ⅱ两组,每组25例。Ⅰ组:左旋布比卡因7.5 mg+舒芬太尼5 μg; Ⅱ组:左旋布比卡因15 mg,两者的容量均为3 mL。观察两组用药后的血压、脉搏血氧饱和度、心率、感觉和运动神经阻滞程度及不良反应。结果 Ⅱ组与Ⅰ组相比血压下降显著(P<0.05)，尤其在注药后5~15 min时(注药后5 min：Ⅰ组血压为(123±5) mmHg或(74±8) mmHg，Ⅱ组血压为(106±9) mmHg或(61±7) mmHg, 注药后15 min：Ⅰ组血压为(127±9) mmHg或(75±6)mmHg,Ⅱ组血压为107±6/(67±9) mmHg; Ⅱ组的感觉和运动神经阻滞程度持续时间较长，Ⅰ组为( 97±16) min, Ⅱ组(115±6) min。两组的镇痛效果相比差异无统计学意义(P<0.05)。 结论 腰硬联合麻醉下左旋布比卡因复合小剂量舒芬太尼对患者血流动力学影响小,运动和感觉阻滞程度轻,不良反应少。
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关键词 舒芬太尼; 左旋布比卡因; 腰硬; 老年；下腹部手术
[中图分类号] R614.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（b）－０146-03
老年病人常有较多合并症，多年的慢性病史及长期卧床使其心肺功能储备下降，对麻醉和手术的耐受能力降低。因此，尽量减轻麻醉对患者的生命体征的干扰，减少麻醉用药剂量以及给药速度，维持血流动力学稳定，直至逐渐熟悉患者的个体反应情况，就成了麻醉安全和麻醉医生关注的重点[1]。为探讨并研究老年患者在腰硬联合麻醉下左旋布比卡因复合小剂量舒芬太尼在腹部手术应用中的麻醉效果和不良反应，该实验选取2010年6月—2012年6月在该院择期行下腹部手术的50例老年病人的临床资料，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
该研究经该院医学伦理委员会批准。选择2010年6月—2012年6月在该院择期行疝修补、经尿道前列腺电切术、输尿管下段取石等下腹部手术老年病人50例,年龄60~85岁,体重50~80 kg, 术前多数伴有多种内科疾病,慢性气管炎、肺气肿者10例,高血压15例,2型糖尿病10例，有的患者同时存在2种以上伴随疾患。ASAⅠ~Ⅲ级, 无下肢运动功能障碍。患者随机分为A, B两组,每组25例。A组男性15例，女性10例，年龄60~82岁，体重50~80 kg，其中，慢性气管炎、肺气肿者4例，高血压8例，2型糖尿病5例，同时存在2种以上伴随疾患者3例。B组男性14例，女性11例，年龄60~85岁，体重50~80 kg，慢性气管炎、肺气肿者6例,高血压7,2型糖尿病5，同时存在2种以上伴随疾患者2例。两组患者在性别、年龄、体重及伴随疾患等资料方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
所有患者术前常规禁饮食，入室前30 min均肌肉注射苯巴比妥那（国药准字H44020600，产品规格：30 mg×100 s）0.1 g和阿托品0. 3mg,入室后面罩吸氧。Vista-XL多功能监护仪连续监测SBP、DBP、HR、SpO、RR。建立外周静脉通路，30 min内输注复方乳酸钠10 mL/kg。患者侧卧位，于 L3/4间隙或 L4/5行针内针腰麻联合硬膜外麻醉（CESA）,见脑脊液流出后注药。Ⅰ组:左旋布比卡因（国药准字H20020570，规格：5 mL:37.5 mg）7.5 mg/mL+舒芬太尼（产地：荷兰，规格：1 mL:75μg，注册证号：H20040048）5ug/mL+0.9%生理盐水1ml; Ⅱ组:左旋布比卡因7.5 mg/mL+0.9%生理盐水1 mL。注药速度均为0.1 mL/s,给药后均置入硬膜外导管备用。注入腰麻液后平卧15 min。注药后5 min内每隔1 min冷刺激法测定感觉平面，之后每隔4 min测定一次感觉平面直到平面固定。如果感觉阻滞平面没有达到T10或麻醉时间超过3 h的患者通过硬膜外导管注入2%利多卡因，但排除该研究。
1.3 观察指标
患者入室监测生命体征。记录注药前,注药后5, 10, 15和30 min时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR )、血氧饱和度(SpO2)的变化。记录注药后5 min(t1), 10 min(t2), 15 min(t3),45 min(t4), 60 min(t5), 120 min(t6)和240 min(t7)感觉阻滞的平面和运动神经Bromage评分。感觉阻滞平面由专人以针刺法测定阻滞平面。采用改良Bromage评分，判断运动神经阻滞程度。记录术中阻滞效果不全、恶心呕吐、寒颤和瘙痒情况(48 h内)。
1.4 统计方法
采用spss17.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用 成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析。计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
注药前病人血压、心率和脉搏血氧饱和度的变化差异无统计学意义(P>0.05),注药后SBP/DBPⅠ组与Ⅱ组之间比较差异有统计学意义(P<0.01)， 尤其在注药后5~15 min时。注药后5 min：Ⅰ组血压为(123±5)/(74±8) mmHg，Ⅱ组血压为(106±9)/(61±7) mmHg, 注药后15 min：Ⅰ组血压为(127±9)/(75±6) mmHg,Ⅱ组血压为(107±6)/(67±9) mmHg; 两组心率和血氧饱和度相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
Ⅱ组感觉阻滞持续时间长，Ⅰ组为( 97±16)min, Ⅱ组(115±6) min (P<0.05)。在t1~t5时间段，Ⅱ组的感觉阻滞平面高于Ⅰ组两个或两个以上平面，差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅰ组最高达T10 ，Ⅱ组最高达T8 (表2)。Ⅰ组在t1~t6时间段运动神经阻滞评分低于Ⅱ组0.5~1.0个评分，差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅰ组阻滞持续时间至t5, Ⅰ组阻滞持续时间至t7。Ⅰ组出现9例瘙痒，Ⅱ组无瘙痒症状。恶心、呕吐两组差异无统计学意义。
3 讨论
岁月不仅给老年人带来丰富的知识、经验，同时也给老年人带来了岁月的伤痕，老年人多有一个或多个并存病，增加了麻醉管理的复杂性和危险性。根据老年人的特点，麻醉处理的总原则应是麻醉镇痛效果好，但麻醉用量要小；呼吸道通畅，呼吸循环平稳，易控制；对全身和重要脏器功能的干扰少，麻醉恢复快，并发症少 [3]。舒芬太尼是一种强效的亲脂性阿片类药物,它的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应[4]。舒芬太尼主要结合u1受体，起效快，呼吸抑制轻（结合u2受体少）,腰麻时能够结合腰段脊髓阿片受体，镇痛效果好,感觉阻滞好而运动阻滞轻[3]。腰麻液复合舒芬太尼已用于分娩镇痛，具有良好的血液动力学稳定性[5-7]。Ⅰ组血压在注药前与注药后30 min的观察时间内，血压无明显波动，而Ⅱ组在注药后3~30 min血压与注药前相比明显下降。注药后5 min：Ⅰ组血压为(123±5)/(74±8) mmHg，Ⅱ组血压为(106±9)/(61±7)mmHg, 注药后15 min：Ⅰ组血压为(127±9)/(75±6) mmHg,Ⅱ组血压为(107±6)/(67±9) mmHg，这说明在老年人的腰硬联合麻醉中，应用左旋布比卡因(7.5 mg)小剂量舒芬太尼(5μg)复合左旋布比卡因做为腰麻液, 可以减少腰麻液左旋布比卡因的剂量，不仅可以满足同样的手术需求，而且血流动力学更加稳定，这与郭一闵，王忱[7]等在关于轻比重罗哌卡因单侧腰麻用于单侧下肢创伤手术对PCEA的影响中的研究结果相一致，同时已有研究证实，舒芬太尼与局麻药合用于腰麻液，镇痛效果满意且运动阻滞程度较轻[8]，实验中感觉神经阻滞持续时间Ⅰ组为(97±16) min, Ⅱ组 (115±6) min (P<0.05)，Ⅰ组感觉神经阻滞的持续时间缩短，这样可以减少病人卧床时间，从而减少下肢静脉血栓形成，促进患者康复。在t1~t5时间段，由于局麻药的剂量相对较大，Ⅱ组的感觉阻滞平面高于Ⅰ组至少两个平面(P<0.05)。复合了5μg舒芬太尼的Ⅰ组在t1~ t6时间段运动神经阻滞评分低(P<0.05), 运动神经阻滞程度减轻。Ⅰ组阻滞持续时间至t5, Ⅰ组阻滞持续时间至t7，其阻滞持续的时间也明显缩短,即术后运动神经完全恢复时间缩短。该研究显示Ⅱ组跟Ⅰ组相比,易发生血压下降,因而出现低血压需要麻黄碱治疗的病例数明显增多,术后肌张力恢复延长,增加病人卧床时间，这与丁生权，唐翠翠，马力杰，等[9]等在关于氯普鲁卡因复合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手术硬膜外阻滞的麻醉效果中的研究结果相一致。且Ⅰ组出现9例瘙痒，Ⅱ组无瘙痒症状。Ⅰ组的瘙痒几率高可能与舒芬太尼作用有关[9],其它不良反应两组之间没有明显差别。应用常规剂量(15 mg)左旋布比卡因腰麻液,虽然也能达到满意的镇痛效果,但同时也产生不利的影响,即引起血流动力学不稳定和运动神经完全阻滞及恢复时间长。
综上所述, 在老年人下腹部手术的腰硬联合麻醉中，小剂量(5μg)舒芬太尼复合左旋布比卡因(7. 5 mg)安全有效,局麻药用药量明显减少，麻醉效果满意，血流动力学稳定，运动神经阻滞程度较轻，术后运动神经恢复快。
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（收稿日期：2014-05-11）
