杨媚月 蒲兴春 李小平 薛亚玲 朱 婷
湖南中医药大学第一附属医院外科，湖南长沙 410007
[摘要] 目的 探讨中药蜈蚣油联和湿性敷料水胶体糊剂治疗外伤性皮下血肿的疗效。方法 将120例外伤性皮下血肿患者随机分为3组，观察组予以蜈蚣油联和水胶体糊剂外敷治疗，对照组1予以蜈蚣油外敷治疗，对照组2予以水胶体糊剂外敷治疗。评价3组治疗效果并进行数据统计。结果 水胶体糊剂联用蜈蚣油治疗外伤性皮下血肿总有效率为100%，对照组1总有效率为63.3% ，对照组2总有效率为73.3%。3组比较，疗效差异有统计学意义(P<0.05)。结论 水胶体糊剂联用蜈蚣油治疗外伤性皮下血肿较单用水胶体糊剂或蜈蚣油，具有快速消除肿胀、疼痛、局部压痛等症状，促进血肿的吸收，恢复局部活动度的作用。
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关键词 皮下血肿 水胶体糊剂 蜈蚣油 外敷
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（a）－０003-03
[项目基金] 湖南省教育厅科学研究项目一般项目:蜈蚣油对兔深II度烧伤创面水肿愈合率、VEGF及VEGFmRNA表达的影响（13C689）。
[作者简介] 杨媚月(1973.3-)，女，湖南邵阳人，本科，主管护师、护士长，造口治疗师，主要从事疑难伤口防治工作。
皮下血肿是软组织损伤的病理表现之一，指因血管壁破裂，血液流出血管，积聚在软组织内，引起局部肿胀、疼痛、有一定硬度，外观呈紫红色或青紫肿块，甚至伴有功能障碍等[1]。中医根据急性软组织损伤的病因及病理等，主要采取活血化瘀、结者散之、行气消肿等治疗方法，中医院临床最常用的方法就是如意金黄膏外敷[2-5]，血肿液化时，可用穿刺吸出积液；血肿并发化脓时，应切开引流。该研究发现蜈蚣油联用水胶体糊剂对防治高危药物外渗引起的肿胀疼痛等具有很好的临床疗效[6]，为探讨中药蜈蚣油联和湿性敷料水胶体糊剂治疗外伤性皮下血肿的疗效，该项目组对2011年7月—2014年2月该院收治的外伤性皮下血肿患者应用中药蜈蚣油联和湿性敷料水胶体糊剂行外敷包扎，收到较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院2011年7月—2014年2月收治的创伤性皮下血肿患者120例，随机将患者分为治疗组和对照组1、对照组2，每组各40例。入选患者男61例，女59例；年龄18~87岁，平均（55±23）岁。病程最短0.5 h，最长15 d；疼痛肿胀青紫面积最小者为25 cm2，面积最大者为165 cm2，中位数为75 cm2。外伤类型：跌伤5例，压伤27例，打砸伤33例，穿刺伤34例，其他11例。损伤部位：四肢部位血肿66例，头皮血肿39例，躯干血肿15例。所有病例均进行X线检查，排除骨骼及脏器损伤。3组病人的性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义。
1.2 诊断标准
参考《中药新药临床研究指导原则》[7]“急性软组织损伤”诊断标准：有明显的外伤史，局部疼痛、肿胀、瘀斑，或皮下血肿、水疱、压痛，肢体功能或关节功能障碍，严重者皮下血肿波动征阳性。X线检查无骨折、脱位及脏器损伤。
1.3 排除标准
妊娠或哺乳期妇女；过敏体质者或对观察药物过敏者；骨折或肌肉、肌腔、韧带等软组织有完全断裂者；其他疾病影响到损伤局部用药，如皮肤病等；合并有心脑血管、肝肾及造血系统、神经系统等严重原发性疾病及精神病患者；未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；不能积极配合治疗者。
1.4 治疗方法
观察组以康维德公司生产的水胶体糊剂（DuoDERM Hydroactive Paste ,30/g支，批号1J00266，美国ConvaTec公司生产）和本院制剂蜈蚣油（蜈蚣与麻油按比例浸泡熬制，装棕色瓶内备用，批号：20130716）治疗。遵守无菌原则，清洁局部，视损伤范围大小，取适量水胶体糊剂（0.15 g/cm2），外敷血肿部位，再外敷浸透蜈蚣油（0.1 mL/cm2,以不滴油为度）无菌纱布。对照组1蜈蚣油纱布外敷患处，对照组2水胶体糊剂外敷患处。3组均以绷带包扎，换药1次/2 d。换药3次，6 d为1个疗程。局部严禁按摩。
1.5 疗效标准
按照《中药新药临床研究指导原则》[7] 要求制定。①肿胀指数：0=两侧对称；1=稍肿于对侧，肿胀较轻，指压无明显凹陷；2=明显肿于对侧，皮肤纹理尚平顺，指压有明显凹陷；3=明显肿于对侧，皮肤紧张发亮，甚至出现张力性水疱。② 疼痛指数：0=无痛；1=轻度疼痛(可忍受)；2=中度疼痛(不影响睡眠)；3=重度疼痛(难以忍受，影响睡眠)。③活动度指数：0=自由运动；1=缓慢运动；2=静止肌力运动；3=不能动。④局部压痛指数：0=无压痛；1=轻度压痛(重按始痛)；2=中度压痛(轻按即痛)；3=重度压痛(触摸即痛)。
将组织肿胀指数、疼痛指数、活动度指数、局部压痛指数，综合计算百分数。疗效=(治疗前总积分-治疗后总积分)／治疗前总积分×100%。综合疗效判断标准： 6 d内症状体征如红肿热痛青紫等消失为治愈，6 d内症状体征缓解或消失且局部未形成溃疡者为好转，6 d症状体征无缓解或反加剧或局部出现溃疡者为无效。总有效率为治愈与显效病例之和占总例数的百分比。
1.6 统计方法
运用SPSSl3.0统计软件对研究数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，等级资料采用秩和检验。不同组率的比较计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 3组治疗前后症状总积分变化比较
观察组症状总积分治疗前为(8.31±0.94)分，治疗后为(1.56±0.76)分；对照组1症状总积分治疗前为(7.53±0.78)分，治疗后为(3.54±0.57)分；对照组2症状总积分治疗前为(8.00±0.77)分，治疗后为(2.67±0.85)分。观察组与对照组1、对照组2治疗前症状总积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后症状总积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 临床疗效比较
观察组治愈10例，显效30例，总有效率为100% 。对照组1治愈3例，显效7例，有效27例，无效3例，总有效率为92.50%，对照组2治愈3例，显效10例，有效26例，无效1例，总有效率为97.50%。3组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
观察组和对照组1的疗效比较，Z=-6.128，P=0.000＜0.01，观察组和对照组2的疗效比较，Z=-5.734，P=0.000＜0.01，对照组1与对照组2的疗效比较，Z=-932，P=0.351>0.05。由Kruskal Wallis H中的检验统计量中得知χ2= 37.632，近似P值=0.000。3组间的疗效差异有统计学意义，3种治疗方法效果不同。
2.3 不良反应
观察组无不良反应发生；对照组1有3例用药区域局部皮肤瘙痒呈湿疹表现，对照2其中1例因症状加重，均在改为实验组方法后症状得到有效控制，且未发生感染或切开引流。
3 讨论
3.1 外伤性皮下血肿的病理
外伤性皮下血肿，是由于外伤力量导致部分软组织和血管受损，血液和/或液体自血管流出，导致或加重组织细胞受损，局部组织肿胀，压迫静脉管腔发生狭窄或闭塞，血液回流障碍，导致组织淤血肿胀；大量炎性细胞渗出浸润，刺激组织间末梢神经，致局部组织疼痛；周围组织压力增大和炎性细胞的刺激，导致末梢血管闭合，血运差，所营养的细胞坏死；坏死细胞反过来刺激组织，产生炎性细胞，导致炎性细胞增多；应激状态组织分泌组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等炎症介质，引起毛细血管扩张，通透性增加，血浆渗出，造成组织间水肿；疼痛致肌肉反射性痉挛，静脉淋巴管回流不畅，局部肿胀加重。组织持续处于低氧代谢、缺血、炎症刺激，从而肌细胞变形坏死，释放出钾离子、肌红蛋白和肽类等有毒物质。局部组织缺氧，营养物质供应不足和代谢中间产物堆积和刺激，导致实质细胞发生萎缩、变性，甚至死亡，发生不可逆损伤。进一步发展，则溃烂坏死，甚至引起全身炎症反应。
3.2 水胶体糊剂治疗皮下血肿的机理
水胶体糊剂为现代新型湿性敷料，能为损伤组织提供适宜的温度，湿度及pH值。其不透气性形成的密闭环境, 导致氧分压差增大，吸引大量的巨噬细胞，一方面能增强损伤组织的免疫防御系统, 降低感染的机率；另一方面能促使巨噬细胞分泌释放相应的生长因子，加速肉芽组织的增生和上皮细胞的爬行，促进损伤组织的快速愈合；敷料下的低氧大张力，使毛细血管扩张，减轻毛细血管静脉段的压力，促进局部血液循环，加速炎症消退，改善损伤部位微循环、改善血液流变学性质，纠正pH值，从而修复损伤的软组织及血管壁。
3.3 蜈蚣油治疗皮下血肿的可能机理
蜈蚣富含蛋白质、氨基酸、脂类及微量元素，具有熄风止痛、解毒散结、通络止痛、提高局部抵抗力、收敛和消肿等作用。麻油味甘、性凉，煎熬膏药具有生肌、止痛、凉血解毒、消肿、补皮裂的作用。二者结合具有解毒散结、消肿止痛等作用。据该院临床观察，蜈蚣油治疗外伤性皮下血肿的可能机制。①可以控制和减缓炎症反应所致的渗出、充血及水肿，降低致痛物质的浓度，减轻对游离神经末梢的刺激，同时提高痛阈值，从而对软组织损伤急性期出现的肿胀疼痛起消肿止痛作用。②从现代医学角度考虑，蜈蚣油可能是通过抑制血管内皮细胞生长因子（VEGF）的表达，从而促进创面组织微血管重建，减轻组织水肿、减少体液渗出而修复组织损伤。
3.4 蜈蚣油联合水胶体糊剂治疗皮下血肿的可能机理
该研究采用了蜈蚣油联和水胶体糊剂方法治疗外伤性的皮下血肿，并与单用蜈蚣油、单用水胶体糊剂进行疗效对比。结果显示二者联用比单用时效果显著。据该院临床观察及研究分析[8-10]，推断蜈蚣油联合水胶体糊剂治疗外伤性血肿的原理主要为：水胶体糊剂为损伤组织提供适宜的温度，湿度及pH值，其不透气性形成的密闭环境, 导致氧分压差增大，吸引大量的巨噬细胞，一方面增强了损伤组织的免疫防御系统, 降低了感染的机率；另一方面巨噬细胞分泌释放相应的生长因子，加速肉芽组织的增生和上皮细胞的爬行，促进损伤组织的快速愈合；敷料下的低氧大张力，使毛细血管扩张，减轻毛细血管静脉段的压力，促进局部血液循环，加速蜈蚣油的局部吸收速度，快速发挥蜈蚣油解毒散结、通络止痛、提高局部抵抗力、收敛和消肿的攻效，加速炎症消退，改善损伤部位微循环、改善血液流变学性质，纠正pH值，从而修复损伤的软组织及血管壁，降低损伤部位坏死发生率。
该研究采用了水胶体糊剂联用蜈蚣油治疗外伤性软组织损伤的皮下血肿，并与水胶体糊剂单用、蜈蚣油单用进行了疗效对比。观察结果显示：6 d内二者合用治愈10例（治愈率为25%），显效30例，较二者单用分别治愈3例（治愈率为7.50%），显效7例和10例，差异有统计学意义(P<0.05)。由于皮下血肿致因、面积、疗效判断标准等均不一致，与钟茹[11]用金黄散联合痊愈妥薄片加冰敷治疗各种穿刺失败后形成的皮下血肿，22例病人6 d内治愈率81.82%比较有差别。在此基础上，该研究将进一步深入研究水胶体糊剂联用蜈蚣油外敷治疗外伤性皮下血肿的最佳时机与现代分子学意义，及其与如意金黄膏外用的区别。
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（收稿日期：2014-06-02）
