张 磊 王志奎 任岳钦 周忠启
山东省临沂市人民医院肾内二科，山东临沂 276003
[摘要] 目的 通过持续质量改进(CQI)的PDCA方法，改善腹膜透析患者的容量超负荷状态，减少心血管并发症，提高患者生存质量。方法 对135例透析龄超过3个月的腹膜透析患者，要求每月随访时提供透析日志，在CQI实施前后监测心脏超声指标LVEF及LVEDD，运用PDCA循环法，设计并实施纠正患者容量超负荷的流程。结果 高血压发生率由69.63%降至27.40%，高血压伴水肿的发生率由23.70%降至10.37%，充血性心衰的发生率由4.50%降至0.74%，1年内新增患者76例无1例发生心衰。结论 通过持续质量改进措施对尿毒症腹膜透析患者的容量负荷状态进行管理，减少了心血管并发症的发生率，提高了患者的生存质量。
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关键词 ] 尿毒症；腹膜透析；容量超负荷；高血压；充血性心衰；持续质量改进
[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0032-02
Volume management in peritoneal dialysis patients:A continuous quality improvement study
ZHANG LeiWANG ZhikuiREN YueqinZHOU Zhongqi
Department of nephrology in People’s hospital of Linyi city Shandong Province,Shandong 276003，China
[Abstract] Objective Hypervolemia is one ofimportant risk factors of cardiovascular complications in peritoneal patients, to improve the life quality in peritoneal patients ,a continuous quality improvement (CQI) approach that mainly focused on volume management is implemented.Methods 135 peritoneal dialysis patients who dialyzed for more than 3 months were included in this study.Patients were asked to provide their dialysis records at monthly visit. Left ventricular ejection fraction(LVEF) and Left ventricular end-diastolic diameter ( LVEDD) were checked before and after the implementation of CQI.Using PDCA process to improve the volume management. Results Incidence of hypertention is reduced from 69.63% to 27.40%,edema companied by hypertention from 23.70% to 10.37%, Congestive heart failure from 4.50% to 0.74%, 76 new patients within one yearno heart failure.Conclusion Through continuous quality improvement measures in peritoneal dialysis patients with load state management, the incidence of cardiovascular complications has been reduced, the quality of life of patients is improved.
[Key words] Continuous quality improvement;Uremia; Continuous ambulatory peritoneal dialysis; Hypervolemia;Hypertension; Congestive heart failure
[作者简介] 张磊（1969-），女，山东济南人，硕士学位，山东省临沂市人民医院肾内科，副主任医师，主要从事慢性肾脏病临床工作。
容量负荷问题仍然是腹膜透析患者常见的问题,可导致尿毒症患者高血压、左心室肥厚及充血性心衰等并发症。Krediet RT[1]回顾分析了大量的资料表明,容量负荷过重仍然是心血管并发症及死亡率的最重要的危险因素。EuroBCM研究[2]报道，腹膜透析患者至少60%存在容量超负荷，其中25.2%的患者存在严重的液体负荷过重。ADEMEX试验[3]排除了已知的合并心脏疾患的患者的前提下发现容量的控制与患者生存率密切相关。
持续质量改进(Continuous Quality Improvement,CQI) 源于企业质量管理范围的有效方式，近年来渐受到医疗健康服务行业的广泛关注，是提高医疗服务质量中非常实用的质量改进工具。在具体操作过程中它包括设计(P1an)、实施(Do)、检查(Check)、应用(Act)等4个步骤。本研究利用CQI的理念，对本中心腹膜透析患者水盐控制进行监督管理及调整，从而提高患者容量控制的依从性，提高高血压患者的达标率，减少充血性心衰的发生率。
1资料与方法
1.1一般资料
调查2012年7月—2013年3月我科135例腹膜透析的患者，透析均超过3个月，其中男性61例,女性54例，年龄18~80岁，平均年龄(57.0±16.3)岁。所有患者应用广州百特生产的1.5%及2.5%的生理钙腹膜透析液，均接受正规操作和饮食指导培训。要求患者每日详细记录腹膜透析日志，包括体重、血压、尿量、透析剂量、超滤量，每月来院复查血生化、血常规、甲状旁腺激素等，并了解患者饮食及服用降压药物情况。于CQ实施开始时及开始后每6个月复查1次心脏彩超，监测左室射血分数及左室舒张末期内径。根据患者表现分为高血压组，高血压伴水肿组，充血性心衰组。
1.2容量状态的评估
容量超负荷的判断主要靠临床医生对患者体重、血压、水肿、心脏彩超等指标进行综合评估。评估流程按《腹膜透析标准操作规程》[4]处理。
1.3 CQI流程
成立QC小组：我科于2012年6月成立了QC小组，由肾科医护人员8人自愿加入组成。主任、护士长担任组长。每月召开会议l~2次，每次1~1.5 h。肾科医生负责整个方案的起草工作，现况调查及数据分析，责任护士负责监测检查患者对饮食及药物治疗的依从性，并给予教育及指导，营养师负责讲解合理饮食，指导调整饮食。
1.4 调查现况及数据收集整理
制定CQI前，我们对本透析中心腹膜透析患者容量负荷控制情况进行全面的调查，并仔细分析其特点，发现本中心腹膜透析患者高血压发生率69.63%（94/135），控制达标率38.3%（36/94），未得到有效控制的高血压患者占43.0%（58/135），高血压伴水肿的发生率23.70%(32/135)，充血性心衰的发生率4.50%（6/135），其中2例反复2次以上急性肺水肿入院。全体QC小组成员经过文献查询，组员讨论，最后达成共识，认为降低腹膜透析患者容量超负荷的发生率对减少心血管系统并发症是至关重要的。
1.5 分析原因
分析得出主要原因为：①患者及家属对高血容量及高血压的认知及重视程度不够，水盐控制不佳及服用降压药物依从性差；②医务人员在管理患者方面的意识和制度都稍欠缺，宣传力度不够；③制度不完善或制度实施落实不到位；④ 缺乏完善的宣传材料和设施。
1.6 制定目标
通过现况调查及文献复习分析，考虑到本次调查中影响腹膜透析患者发生容量超负荷的绝大多数因素是人为可控的，通过12个月的观察、改进和提高，拟定高血压的发生率控制目标确定为30%，高血压伴水肿的发生率降至10%，原患者充血性心衰的发生率降至2%，近1年内新增腹膜透析患者高血压控制达标率目标确定为25%，充血性心衰的发生率为0。
1.7制定对策并实施
在教育培训中强调培训者是患者本人及其固定陪护的家属。活动计划主要包括：①加强培训及指导；②加强随访制度的落实；③再培训制度的建立
1.8 检查
每月定期进行一次质量汇报，对收集的数据进行分析，评估患者的容量负荷状态。对血压控制不佳的患者反复进行水盐摄入的指导，降压药物的调整，透析剂量的调整，不断发现问题及解决问题。
1.9 应用
通过逐月的监测和改进，患者的血压控制率提高，高血压的发生率目标达27.40%，高血压伴水肿的发生率降至10.37%，原患者充血性心衰的发生率降至0.74%。1年内新增腹膜透析患者高血压控制达标率为23.4%，充血性心衰的发生率为0。基本达到了预期设计的目标结果。目前的对策有效，高血压及高血压伴水肿的发生率仍有下降空间，继续循环此对策进行推广实施。
2统计分析
采用spss 11.0软件包进行数据分析。计量资料采用均数±标准差(x±s) 表示， 计数资料以百分比表示， 组间差异采用χ2 检验；检验水准为α=0.05，P≦0.05被视为有统计学意义。
3结果
实施前后CAPD患者不同时间高血压及充血性心衰发生率的比较，见表1。
表1实施质量管理不同时间高血压及充血性心衰发生率（%）的比较
注：12个月结束时与开始时比较有显著统计学意义，★P<0.05。12个月结束时与第6个月时比较有显著统计学意义，△P<0.05。
CAPD患者心脏彩超左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LEVDD)变化比较，见表2。
4 讨论
与血液透析患者相比，即便是无症状的腹膜透析患者也同样存在容量超负荷[5]。本研究运用PDCA的管理方法，管理CAPD患者的容量状态，通过尿量、超滤量、体重、血压等临床指标，结合LVEF、LVEDD[6]等综合指标，判断透析患者的容量状态，尽管不同程度的存在一定的缺陷，但简单且实用, 效果显著。发现高血压、容量超负荷的首要原因为水盐控制差，其次患者服用降压药物的依从性差，通过宣教及加强随访，增强患者依从性、改变原有的饮食习惯，使高血压的发生率明显降低，LVEF及LVEDD有了相应的改善，减少了充血性心衰的发生率。近1年内新增76例患者的充血性心衰的发生率控制于0，其中控制水盐摄入起到了关键的作用。从中得到体会：腹膜透析患者控制高血压首先要保持水盐平衡,与国外报道一致。但高血压伴或不伴水肿的患者仍然有一定比例，我们会在PDCA管理模式的基础上推广实施，形成标准化和管理制度，循环改进提高，使CAPD患者的心血管并发症发生率进一步降低。
另外，本研究尚存在如下缺陷：①血压的影响因素很多，有些患者尽管容量负荷过多，但血压正常或偏低，可能合并充血性心衰，这类患者血压正常并不代表等容量；另外，患者一旦出现水肿、严重高血压甚至肺部哕音、心影增大等临床征象时，机体容量平衡已失代偿，因此，通过临床表现判断早期容量超负荷可能低估了高容量负荷的发生率。②没有进一步分析观察腹膜转运特性对容量负荷的影响。③没有对透析龄进行分层分析，因为随着透析龄的延长，腹膜超滤功能也会受到影响，有研究显示，超滤4年以上腹膜透析治疗的患者中，超滤失败的发生率高达36%，超过6年的患者中出现超滤衰竭的发生率可高达50%。因此，随着腹膜透析患者的增多，希望在下一循环PDCA研究中对不同透析龄患者腹膜超滤功能对容量负荷的影响加以提高改进。
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参考文献]
[1]Krediet RT, Balafa O. Cardiovascular risk in the peritoneal dialysis patient[J]. Nat Rev Nephrol，2010，6(8):451-460.
[2]Van Biesen W, Williams JD, Covic AC, et al. EuroBCM Study Group. Fluid status in peritoneal dialysis patients: The European body composition monitoring (EuroBCM) study cohort[J].PLoS One，2011，6（2）:17148-17156.
[3]Paniagua R, Amato D, Mujais S, et al. Predictive value of brain natriuretic peptides in patients on peritoenal dialysis: results from the ADEMEX trial[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2008，3(2):407-415.
[4]陈香美．腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷的处理．腹膜透析标准操作规程．北京：人民军医出版社，2010:107-111.
[5]袁伟杰，刘军．腹膜透析患者水平衡状态的评价及对策[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2008,17(2):141-142.
（收稿日期：2014-03-16）
