杨 荣 许立功 廖金生
浙江大学医学院附属第一医院放射科，浙江杭州 310003
[摘要] 目的 分析原发性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma，PGL)的CT表现。方法 回顾性分析经胃镜活检或手术切除病理证实的51例PGL患者的CT表现，分析肿瘤的部位、形态、密度、强化程度、淋巴结情况等。结果 该组51例PGL病例均为非霍奇金淋巴瘤，以同时累及胃体、胃窦部多见（占45.1%）；全部病例均出现胃壁增厚，以弥漫性增厚多见（占49.2%）；CT显示增厚胃壁密度均匀，未见坏死区，增强扫描轻中度均匀强化；68.6％的病例可见溃疡样改变，41.2%的病例伴有胃周淋巴结肿大。结论 PGL的CT表现具有一定特征性，在PGL的诊断与鉴别方面起重要作用。
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关键词 淋巴瘤；胃；体层摄影术，螺旋计算机
[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０185-02
原发性胃淋巴瘤(Primary gastric lymphoma，PGL)是原发于胃壁内淋巴滤泡的恶性肿瘤[1]。PGL发病率很低，约占胃肉瘤的70％～80％，占胃恶性肿瘤的2％～7％，术前明确诊断者不足10％，多被认为胃癌及溃疡病，只是术后经病理检查才能明确诊断[2]。因其起病隐匿，临床症状无特异性，主要病理变化又不在胃粘膜表面，所以影响各种检查的阳性率[2]。PGL如能早期诊断，早期治疗，预后较好，因此，早期准确诊断具有非常重要的临床意义。当前有关PGL的CT表现鲜有超过50例以上较大样本的文献报道，该研究收集并分析该院2010年1月1日—2014年2月31日期间的51例胃淋巴瘤患者的CT结果，总结PGL的多层螺旋CT表现特征，以期提高临床对本病术前的诊断率，减少误诊、漏诊，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院行多层螺旋CT扫描并经胃镜活检或手术切除病理证实的PGL患者共51例，均为非霍奇金淋巴瘤，其中男32例，女19例，年龄19～67岁，平均（42.0±11.4）岁。临床表现无特征性，主要症状为无规律腹痛、腹胀不适、腹部肿块和黑便等。
1.2 检查方法
采用飞利浦brilliance 64排螺旋CT扫描。51例患者均行上腹部螺旋CT平扫+增强后双期扫描，检查前患者禁食8 h以上，扫描前30 min口服约1 000 mL温水使胃部充分扩张。平扫扫描参数：120 kV，90 mA，层厚5 mm，进床速度12 mm/s。对比剂为优维显(Ultravist，300 mgI/mL)，80～100 mL，3 mL/s，于注射开始后25 s和50 s后分别行动脉期、静脉期扫描。淋巴结横径＞10 mm视为淋巴结肿大。
1.3 图像分析
由3位医师盲法（不知病理结果）读片，分别对胃受累部位、病变大体形态及类型、胃壁厚度、皱襞改变、有无溃疡、胃体积有无缩小、浆膜受侵情况、病变强化程度、其他器官受累情况、淋巴结情况进行评价分析，有分歧病例经讨论后作出判断。采用Megibow等 CT分类方法将胃淋巴瘤胃壁增厚情况分为3种：① 局限性增厚：胃壁局限性增厚，局部形成肿块，胃周径受侵范围＜25%；② 节段性增厚：胃壁不均匀增厚，胃周径的25%～50%受侵；③ 弥漫性增厚：胃壁不均匀增厚，胃周径的50%以上受侵。
1.4 统计方法
使用spss 13.0统计软件对数据进行统计学处理。计数资料使用χ2检验。
2 结果
2.1 胃病变部位
51例PGL中，23例（45.1%）侵及胃体及胃窦，15例（29.4%）侵及胃体及胃底，6例（11.8%）侵及胃体、胃底及胃窦，3例（5.9%）侵及贲门及胃底，4例（7.8%）仅侵及胃体。
2.2 CT病变分型
51例PGL均出现胃壁增厚，厚度1.1～5.5 cm，其中局限性增厚7例（13.7%），节段性增厚19例（37.3%），弥漫性增厚25例（49.2%）。
2.3 CT表现
增厚胃壁平扫均密度均匀，CT值17～41 HU，所有病例均未见确切坏死区。增强后病变区呈轻到中度强化，CT值升高约19～43 HU。病变区胃粘膜皱襞增粗，在增强后表现可见模糊及中断，51例中有35例（68.6％）CT上可见到溃疡样改变（图1），表现为黏膜面局部凹陷、深浅不等，其中19例（54.3％）为多发溃疡。17例（33.3%）浆膜面稍显模糊。所有病例胃体积无明显缩小改变，未见梗阻征象。51例PGL中，21例（41.2%）存在胃周淋巴结肿大（图2）。
2.4 术后病理结果
51例均为非霍奇金淋巴瘤，其中T细胞淋巴瘤2例（3.9%），B细胞淋巴瘤49例（96.1%）。病变位于黏膜层11例(21.6％)，肌层19例(37.2％)，累及胃壁全层21例(41.2％)。18例（35.3%）出现胃周淋巴结转移，3例（5.9%）淋巴结反应性增生。
3 讨论
原发性胃淋巴瘤（PGL）较少见，男性较女性多发，平均发病年龄小于胃癌，多数在40～50岁[3]。病理上通常为非霍奇金淋巴瘤，又以B细胞淋巴瘤多见，小部分为T细胞淋巴瘤[4]。该组51例PGL患者中，男女比例1.68∶1，平均年龄（42.0±11.4）岁，均为非霍奇金淋巴瘤，其中B细胞淋巴瘤占96.1%，与早前的文献报道相一致[3-4]。
PGL的常用检查方法有胃镜、X线钡餐检查、超声、螺旋CT等[5]。但由于PGL起源于胃粘膜固有层或粘膜下层的淋巴滤泡，沿胃长轴生长，再向胃腔内外侵犯，而X线钡餐和内镜检查只能发现胃腔内面的粘膜隆起、增粗和溃疡，不易在早期发现病变。多层螺旋CT扫描能清楚显示粘膜下病变的范围、浸润深度、胃粘膜和浆膜的异常，肿块密度及强化程度，胃周淋巴结肿大情况和胃周组织、脏器受侵情况，具有一定特异性，因此认识PGL的多层螺旋CT表现特征对提高该疾病的术前诊断准确率有重要价值。
结合文献资料和该组研究病例，总结PGL的多层螺旋CT扫描征象有以下特征：① 病变范围广泛，多数累及2个以上胃解剖部位，以同时累及胃体、胃窦部多见，其次是同时累及胃体、胃底部[6]，本组病例中有92.2%的病例累及两个以上胃解剖部位；② 胃壁明显增厚超过1 cm，按CT表现可分为局限性增厚、节段性增厚、弥漫性增厚3种类型，其中又以弥漫性增厚多见，接近50％，其次是节段性增厚，局限性增厚少见[1]，该组病例中49.2%的病例属于弥漫性增厚；③ 肿块平扫密度均匀，一般无坏死区，增强后轻到中度均匀强化，在较大肿块中可出现片状坏死，其发生率很低[6]，在本组病例中未发现；④ 病变区胃粘膜皱襞增粗，增强后表现可见模糊及中断，绝大多数病例出现溃疡样改变，以多发溃疡常见[4]，该组病例中有68.6％的病例出现溃疡样改变，其中54.3％的病例为多发溃疡；⑤ 部分病例浆膜面可显示模糊；⑥ 一般胃体积不缩小，梗阻征象少见，这种胃壁病变的严重程度与胃外形和容积改变的不一致性，为胃淋巴瘤的一个非常重要的特点[7]；⑦ 较多病例出现胃周淋巴结肿大，多累及两个以上胃区淋巴结，并易融合成块团状[2]，该组病例中有41.2%病例存在胃周淋巴结肿大。
PGL主要需与胃癌，胃间质瘤和肥厚型胃炎相鉴别。与胃癌患者相比，PGL患者病程多较长，而一般状况较轻，胃腔变化及管腔梗阻较轻[8]；另外，胃癌病灶大多边界模糊，有明显外浸倾向，而PGL边界较清，较少发生邻近结构的侵犯；再者，胃癌患者出现区域淋巴结转移时，大部分已有肝转移，而PGL则很少出现脏器转移。PGL与胃间质瘤同为壁内肿块，但胃间质瘤较大时多向腔内外生长，增强扫描病灶强化较PGL明显[9]。PGL与肥厚型胃炎同样可表现为粘膜皱襞粗大，但肥厚型胃炎胃壁柔软光整增厚不明显，可与PGL鉴别[9]。
综上，多层螺旋CT扫描可以清楚显示胃壁病变的厚度、密度、范围、与周围组织关系，以及胃周淋巴结肿大情况等，对PGL的诊断具有重要价值。当患者多层螺旋CT扫描表现为：胃壁显著增厚且病变广泛，胃粘膜皱襞粗大伴多发溃疡，胃周多个区域淋巴结肿大明显，但胃腔变形及梗阻情况不明显时，需首先考虑PGL的诊断。
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（收稿日期：2014-03-04）
