陈汀劳 冯日祥 吕伟垣
江门市人民医院急诊科，广东江门 529000
[摘要] 目的 对外伤性脾破裂的临床急救进行分析，探讨其临床特点和预后。方法 对该院收治的330例外伤性脾破裂患者临床急救及预后情况进行回顾性分析。患者入院后予以紧急诊断和处理，依据病情不同给予不同治疗方式。 结果 330例外伤性脾破裂患者中，12例由于失血过多或合并肝破裂、严重的胸部外伤、严重颅脑损伤而死亡；单纯缝合修补术后5例出现脾血肿，经非手术积极治疗后血肿自行消失，其余患者均痊愈。 结论 外伤性脾破裂的患者通常情况比较危急，临床快速明确诊断，根据患者临床状况决定治疗方式，密切观察体征，对提高患者预后意义重大。
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关键词 外伤性脾破裂；创伤急救；脾切除；脾修补术
[中图分类号] R657.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（a）－０023-02
[作者简介] 陈汀劳（1981-），男，广东人，主治医师，研究方向：急救医学。
由于脾脏内含血窦血管十分丰富，血流量大，所以一旦出现脾破裂损伤，很短时间内就容易就发展成不可控制的失血，造成失血性休克，甚至危及生命[1]。同时，脾脏又是人体中重要的免疫器官，脾切除的患者术后发生凶险性感染（OPSI）的几率明显增加[2-3]。临床应根据患者受伤情况，争取进行保脾治疗，进行部分切除后缝合修补。为了更好的救治脾破裂的患者，该院普外科联合急诊科开展了外伤后脾破裂紧急救助绿色通道，从而为脾破裂的患者争取更多的抢救时间。现选取该院自2010年1月—2013年12月因外伤入院，检查后明确为脾破裂并给予积极治疗的患者330例进行回顾性分析，临床治疗疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院进行脾破裂治疗的患者330例，其中男182例，女148例；年龄7～68岁，平均年龄（32±11.2 ）岁；致伤原因：因车祸创伤212例，由于高工坠落、摔伤63例；打架斗殴闭合性伤28例，开放性刀刺伤27例。合并其他外伤：严重颅脑损伤18例；胸骨骨折22例；开放性气胸；例，骨盆骨折43例；四肢骨骨折77例；肝脏损伤62例。根据美国创伤外科学会1994年制定的分级标准对患者脾脏损伤情况进行评价分级，其中Ⅰ级73例，Ⅱ级105例，Ⅲ级97例，Ⅳ级55例。
1.2 治疗方法
1.2.1 入院急救 首先对急诊收入院的患者进行第一时间评估。对于伤势尚轻的患者，可进行完善的身体检查后再行治疗，行腹部B超或腹部穿刺检查，确定腹腔脏器受伤及内出血情况，合并有颅脑损伤的患者行脑CT检查损伤程度；对合并胸骨肋骨骨折的患者检查有无气胸，对连枷骨折予以固定。
1.2.2 非手术治疗 采用非手术治疗患者的的纳入标准： ①B超显示患者仅为脾脏被膜下血肿或脾破裂实际损伤程度Ⅰ～Ⅱ级之间，或者患者判定为脾破裂Ⅲ级，但生命指征良好，未合并其他严重外伤，床边B超观察或腹腔穿刺确定腹腔内积血量未见明显增加的患者可行保守观察；②患者生命体征良好，血流动力学相对稳定，无心衰体征出现；③无其他腹腔脏器损伤，无弥漫性腹膜炎症状出现；④患者未见明显呼吸困难，血氧饱和度正常，尿量在正常范围内；⑤其他： 无影响血凝的相关疾病。治疗方法：①绝对禁食6 h以上，持续胃肠减压治疗，在肛门排气后可给以流质食物；②常规抗生素静脉滴注，防止感染，按照体液丢失情况常规进行补液治疗、维持内环境稳定和水电解质代谢平衡，给予营养支持疗法，补充蛋白质和21种氨基酸；③辅以床旁B超密切检测脾脏出血情况，及时检测血红蛋白、红细胞沉降率、红细胞压积等指标，动态检测血氧含量和心率血压变化；④绝对卧床3～6周，6周后可以下床轻微会动，2个月后进行轻度的康复训练，4个月内避免强烈的体力活动；⑤严密观测患者的生命指征和病情变化，出现生命体征不平稳或者其他有必要开服治疗并发症时，立刻中断保守治疗，进行手术治疗。
1.2.3 手术治疗 ①对于Ⅱ级患者或者受伤等级为Ⅲ级脾外伤而生命体征平稳的患者，可以给予单纯性脾修补术；②对于Ⅱ级患者和Ⅲ级脾外伤较严重的患者，考虑脾脏尚可保留，而单纯的修补术不能阻断出血，或者缝合失败缝线张力过大造成二次撕裂，可采取脾动脉结扎术同时行脾脏部分切除术；③由于Ⅳ级脾外伤者的脾脏破碎难以保留，或者脾门部位撕裂难以缝合，或患者本身有凝血功能障碍难以依靠修复止血者，或患者出血迅速伴有休克必须迅速控制出血，可行脾动脉结扎后脾切除术。
1.3 统计方法
采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，应用两独立样本t检验进行研究；计数资料应用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床治疗结果
保守治疗患者80例，其中3例在保守治疗的过程中脾脏被膜突然破裂，急转手术缝合，1例并发肺部感染。手术250例，其中105例行单纯缝合修补术，5例单纯缝合修补术的患者术后出现脾血肿，8例合并肺部或泌尿系感染，3例并发脾热；脾脏部分切除加外膜缝合修补95例，2例因其他脏器损伤死亡，9例并发其他脏器感染，5例并发胰瘘或脾热；脾切除术50例，10例因其他脏器损伤死亡，8例并发其他脏器感染，5例并发胰瘘或脾热，8例术后发生凶险性感染（6例为儿童）。除死亡病例，其余病人经积极治疗后痊愈。
2.2 患者术中及术后情况
患者手术时间45～70 min，平均（55±11.2）min；术中出血量400～2 000 mL，平均（800±250.0）mL，48例予以输血治疗，患者术后住院时间7～21 d，平均（14±5.2）d；患者术后预防性应用抗生素3d，所有患者绝对卧床3～6周，6周后可以下床轻微会动，2个月后进行轻度的康复训练，4个月内避免强烈的体力活动。
3 讨论
脾脏是体内进行血液过滤的器官，因为其血液丰富、质地相对脆弱，因此在外力的作用下极易受伤从而出现脾破裂[4-6]。脾破裂的分级通常采用美国创伤外科学会于1994年制定的分级标准对患者脾脏损伤情况进行评价分级[7]，Ⅰ级指脾被膜血肿伴随实质轻度钝挫伤；Ⅱ级脾破裂脾脏被摸撕裂，皮质部分撕裂伤，但未伤及脾门部；Ⅲ级脾破裂可伤及脾门血管，脾脏部分离断；Ⅳ级脾破裂脾广泛离散状破裂，或脾蒂离断、脾动脉断裂。该次病例中选取的330例脾破裂患者中Ⅰ级73例，Ⅱ级105例，Ⅲ级97例，Ⅳ级55例。
临床上外伤是造成脾破裂最主要的原因，占脾破裂所有病例的80%以上[8]。该次病例分析中，因车祸创伤212例，由于高工坠落、摔伤63例；打架斗殴闭合性伤28例，开放性刀刺伤27例。并且多合并其他外伤，病人身体状况不一，处理措施不同，对抢救工作提出了极大地挑战[9]。患者入院后先行紧急联合救助，建立监护和液体入路，止血补液，然后开展后续治疗，对基础情况较好的80例患者采取了保守治疗，此类患者脾脏多为小的血肿，没有伤及脾脏被膜；而比较严重地患者中，依据B超诊断情况，对其中105例Ⅰ～Ⅱ级患者采用单纯缝合修补术，Ⅲ级～Ⅳ级的患者采用脾脏部分切除加外膜缝合修补术或脾脏切除术。除死亡12例外，其他均经积极治疗痊愈出院，患者并发症也相对较低。
患者的预后和并发症与其受伤情况可采取的治疗手段有关，伤势越重预后越差，采用保守治疗的患者感染率明显低于手术治疗；同时采用脾切除的患者凶险性感染率也明显高于其他治疗手段，特别是儿童患者的脾切除术后发生凶险性感染的几率更高。所以在治疗方式的选择中，尽量做到在不影响患者抢救的前提下，进行保脾治疗[10]。
综上所述，外伤性脾破裂的患者基础情况复杂，需要依据个人情况进行准确检查判断，不同病情的患者采用的治疗方式不同，主治医生之间的快捷有效的交接和讨论有助于更好地明确救治方案。因此，治疗脾破裂的患者不仅要求临床医生能在短时间内做出正确反映处理，同时也需要我们胆大心细，互相交流配合，在做到诊断正确的基础上抓紧时间，尽心尽责的抢救患者。
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（收稿日期：2014-03-24）
