宫臣 唐婷婷
吉林省吉林市人民医院骨科，吉林吉林 132001
[摘要] 目的 分析有限切开锁定钢板内固定治疗胫骨Pilon骨折的临床效果。 方法 选取2010年4月—2013年4月该院102例胫骨Pilon骨折患者为研究对象，将其随机分为3组，A组34例给予切开复位接触性动力加压钢板治疗（LC-DCP），B组34例给予有限切开复位内固定支架外固定治疗（-OFS），C组34例给予有限切开锁定钢板内固定治疗（LCP），对比3种治疗方法的临床效果。 结果 A组患者临床失血量、手术时间以及骨折愈合时间分别为（306±20）mL、（112±14）min、（16.3±2.2）周，B组分别为（302±19）mL、（113±15）min、（16.4±1.1）周，C组分别为（304±21）mL、（115±13）min、（16.3±1.9）周，3组患者对比，差异无统计学意义。3组并发症发生例数为A组患者2例，B组3例，C组2例，差异无统计学意义；经随访3组AO-FAS评分为A组（80.3±2.4）分，B组（81.4±2.1）分，C组（90.5±2.3），C组AO-FAS评分显著高于A组与B组。结论 胫骨Pilon骨折患者治疗中采用有限切开锁定钢板内固定治疗效果显著，患者踝-后足功能恢复良好，临床效果令人满意。
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关键词 有限切开锁定钢板内固定；胫骨Pilon骨折；价值
[中图分类号] R687.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）07（a）－０069-02
[作者简介] 宫臣（1981.1-），男，吉林人，硕士研究生，主治医师，研究方向：骨科创伤。
胫骨Pilon骨折也即“天花板”骨折，累及胫骨远端干骺端及胫骨负重关节面，大部分患者是在轴向高能量损伤下发生，30~40岁成年人为其好发人群[1]。由于这一损伤属于高能量暴力损伤，同时胫骨远端周围软组织相对较薄，若所用治疗方法不当，则很可能会导致感染等诸多并发症发生[2]。现阶段胫骨Pilon骨折临床治疗方法较多且未形成统一标准，且不同治疗方法所取得治疗效果有不同差异。为探讨胫骨Pilon骨折最佳治疗方法，该研究2010年4月—2013年4月对于该院接受切开复位接触性动力加压钢板治疗、有限切开复位内固定支架外固定治疗及有限切开锁定钢板内固定治疗的三组患者治疗效果进行分析，发现有限切开锁定钢板内固定治疗效果最佳，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治102例胫骨Pilon骨折患者为研究对象，102例患者受伤原因：交通伤53例，高空坠落伤38例，重物砸伤11例；根据临床固定治疗方法的不同分为3组，A组34例给予切开复位接触性动力加压钢板治疗（LC-DCP），其中男20例，女14例，年龄22~73岁，平均（32.6±2.5）岁；择期手术25例，急诊手术9例；骨折类型为Ⅱ型24例，Ⅲ型10例。B组34例给予有限切开复位内固定支架外固定治疗（-OFS），其中男22例，女12例，年龄24~71岁，平均（31.9±2.8）岁；择期手术23例，急诊手术11例；骨折类型为Ⅱ型22例，Ⅲ型12例。C组34例给予有限切开锁定钢板内固定治疗（LCP），其中男23例，女11例，年龄21~74岁，平均（33.2±1.9）岁；择期手术24例，急诊手术10例；骨折类型为Ⅱ型22例，Ⅲ型12例。
1.2方法
手术中所用螺旋CT扫描仪为Asteion/Dual双层螺旋CT扫描机（日本东芝株式会社制造，注册号为国药管械（进）字2001第3300948号）；C型臂X光机为INTEGRA 900型臂X光机（S.I.A.S. S.P.A.，注册号为国药管械（进）字2002第3300596号 ）。
102例患者给予联合硬膜外麻醉，术前行CT三维重建图像及踝关节正侧位检查，详细了解所有患者骨折情况。术前均预期复位后位置，并确定复位技术，选择固定物，画出带内植物重建之后的胫腓骨远端，确定手术步骤等等[2]。准备充分后，3组患者行固定治疗。
A组患者给予切开复位接触性动力加压钢板治疗（LC-DCP），切口方向和骨折线一致，于腓骨后外侧和胫骨前内侧行切口，全层切开皮肤和皮下组织，减少皮肤和肌肉的剥离，显露骨折断端，对于腓骨非粉碎性骨折，给予三棱针或克氏针内固定，避免应用钢板固定腓骨，并尽量降低植物数量。由前内侧近路，于胫前肌腱内侧行关节面复位，手术过程中要尤其注意保护中央压缩骨块复位和骨折块血运，牵开前外侧和前内侧骨折块，不必剥离软组织，在暴露关节内骨折块的时候要撑开骨折间隙，完成关节面复位之后采用螺钉或克氏针固定骨折块[3]。
B组给予有限切开复位内固定支架外固定治疗（-OFS），根据患者软组织条件确定是否进行急诊手术，对于软组织条件不好的，进行清创之后，行跟骨牵引后择期手术。在C型X光机透视下，将距下关节作为中心，由跟骨后脚和距骨颈内侧面向外侧传入Schanz骨螺钉[4]，在避免损伤胫后血管和神经的前提下，穿透二层骨皮质，距骨滑车顶要和距骨颈螺钉平衡。胫骨干上固定Schanz螺钉连接，撑开关节，复位关节面，骨缺损创面稳定3个月后，行2期植骨，松开撑开装置，缝合创面。
C组给予有限切开锁定钢板内固定治疗（LCP），和A组患者治疗原则及步骤一致，切口可置入锁定钢板，选择多个小切口辅助关节面复位。
1.3评价指标
观察3组患者术中失血量、手术时间以及骨折愈合时间等指标，记录并发症发生情况并展开对比。对所有患者展开为期1年随访，利用美国足踝外科协会（AO-FAS）踝-后足评分标准对患者踝-后足功能进行评分，分值越高则踝-后足功能越佳。
1.4统计方法
该所有研究资料均采用spss18.0统计学软件处理，计量资料采用（x±s）形式表示，采用t检验，计数资料以χ2检验。
2结果
2.13组患者临床效果比较
对3组患者均给予为期3年的随访，随访结果显示，3组患者骨折均愈合。3组患者术中失血量、手术时间以及骨折愈合时间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.23组患者临床并发症比较
A组患者2例皮肤坏死，B组患者3例皮肤坏死，C组2例皮肤坏死，均给予清创、VSD引流和整形科皮瓣转移，经积极治疗，均得到缓解。3组患者均无骨髓炎、螺钉松动等并发症。3组患者临床并发症对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.33组患者AO-FAS评分对比
3组患者AO-FAS评分为A组（80.3±2.4）分，B组（81.4±2.1）分，C组（90.5±2.3）分，C组AO-FAS评分显著高于A组与B组（P＜0.05），A组与B组AO-FAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。
3讨论
相关资料[3]报道Pilon骨折临床手术方法和时机关乎着患者术后并发症及预后。该研究对该院102例胫骨Pilon骨折患者给予切开复位接触性动力加压钢板治疗、有限切开复位内固定支架外固定治疗以及有限切开锁定钢板内固定治疗（LCP），研究结果表明，有限切开锁定钢板内固定治疗胫骨Pilon骨折临床效果与切开复位接触性动力加压钢板治疗、有限切开复位内固定支架外固定治疗相比，效果相当，差异无统计学意义，且3组患者并发症发生率差异无统计学意义。经1年随访，采用有限切开锁定钢板内固定治疗的C组患者踝-后足功能恢复情况显著优于A组与B组，说明该方法中期疗效更为显著。
３.１手术疗效和适应证
临床研究[4]表明，开放性损伤患者临床宜给予I期清创联合内固定治疗；而软组织条件较差的患者临床可给予跟骨牵引，不过应注意的是，待患者肿胀或水疱消失后方可进行手术。该研究中，A组患者2例皮肤坏死，B组患者3例皮肤坏死，C组2例皮肤坏死，均给予清创、VSD引流和整形科皮瓣转移，经积极治疗，均得到缓解。可见，对于I型和II型患者此方法较为适用，而III型患者仍需进一步研究和长期随访。
３.2围手术期应注意的问题
3.2.1术前该研究中，对所有患者均行CT及X线片检查，对不能明确骨折线或不能确定骨块位置的患者要再行CT检查，这对于术前确定治疗方案及术中操作来说极为重要。相关文献[5]报道Pilon骨折患者临床并发症发生率较高，与Ruedi型骨折患者相比，Pilon骨折患者临床感染率高达70%。选择合适的手术时机对于Pilon骨折患者来说意义重大，不仅能避免术中皮肤裂开或坏死，而且能明显降低术后并发症发生率。临床经验指出，考虑到胫骨Pilon损伤及远端解剖特点，临床宜在软组织损伤恢复之后给予切开复位内固定术治疗。Conroy[6]等报道29例开放性Pilon骨折患者临床急诊清创后给予抗菌药物，并行切开复位内固定手术治疗，其中，2例患者出现游离皮瓣移植深部感染，感染率为6.8％。而该研究中所有Pilon骨折患者无一例发生深部感染。
3.2.2术中该组病例中，延期胫骨和腓骨手术临床效果明显，患者术后恢复和功能均令人满意意。Howard[7]等采用MIPO治疗方法治疗17例粉碎性Pilon骨折患者，其中，2例患者出现浅表感染，无深部感染病例，临床效果显著。但考虑到MIPO治疗不能有效解剖复位关节面，尽管该方法能明显降低术后并发症发生率，但踝关节炎发生率却有所升高。该研究中采取的切开锁定钢板内固定治疗方法不仅有助于关节面恢复，而且该手术方法创伤较小，术后并发症发生率较低，效果令人满意。
3.2.3术后术后要密切观察患者骨折处局部软组织情况，对于开放性损伤患者要给予负压引流处理，并定期换药，指导患者进行无负重功能锻炼[8]。该研究中，对I期牵引联合II期有限切开锁定钢板内固定治疗Pilon骨折的方法进行了探究，其短中期疗效尚可。
综上所述，采用有限切开锁定钢板内固定治疗胫骨Pilon骨折效果确切，患者踝-后足功能恢复良好，但术前要经过软组织评估，选择合适的手术计划及手术切口，只有这样，才提高临床治疗效果的同时，才能大大降低术后并发症。
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参考文献
[1]张长青，张伟.骨折手术技巧图解[M].上海：科学技术出版社，2011：308-309.
[2]潘炜.切开复位内固定与有限内固定结合外固定支架固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2013，7（12）：836-838.
[3]黄永平.有限内固定结合外固定支架固定与切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效比较[J].中国现代医生，2013，1（21）：878-879.
[4]史建民，翟睿.分阶段微创内固定术治疗胫骨远端Pilon骨折[J].中国中医骨伤科杂志，2012，7（15）：576-577.
[5]汤欣，吕德威，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理论与临床治疗的关系[J].中华外科杂志，2010，48（9）：662-666.
[6]周琪，孙爱杰，臧洪敏.经皮微创内固定治疗胫骨Pilon骨折的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2012，9（20）：34-35.
[7]Howard JL， Agel J， Barei DP， et al.Aprospective study evaluating incision placement and would healing for tibial plafond fracyure[J]. J Orthop Trauma，2008，22（4）：299-305.
[8]Lau TW， Leung F， Chan CF， et al. Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fracture[J].Int Orthop，2008，32（5）：697-703.
（收稿日期：2014-04-15）
