韩燕1 李国宏2
1.南京中医药大学护理学院，江苏南京 210046；2.东南大学附属医院护理部，江苏南京 210009
[摘要] 该文就不良事件上报的影响因素及对策进行综述，包括管理环境因素、主观因素、同事环境因素，并提出了相应的干预措施，为提高不良事件管理水平的研究提供参考。
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关键词 不良事件；报告；影响因素
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０194-03
安全需要是马斯洛需要层次论的基本内容之一，住院期间护理工作的首要任务是患者的安全保障，同时也是护理质量管理的核心内容。护理不良事件的发生严重威胁到患者的安全，然而由于目前医学技术的飞速发展，护理工作日趋复杂，对护理工作的要求逐渐提高，护理不良事件时有发生，病人的安全管理水平也亟待相应的提高，对护理不良事件的管理已经引起了全球广泛的关注。在我国，近年来随着医院管理年等活动的开展，护理不良事件逐渐受到越来越多的关注，在原卫生部发布的《三级综合医院评审细则》（2011版）中明确指出要妥善处理医疗(安全)不良事件，这对医院管理者的水平也提出了一个挑战。据有关报道[1]，大约有50%～96% 的不良事件未被通报，不良事件的实际发生与报告率之间存在很大的差距。护理人员作为护理工作的主体，在不良事件上报中起着至关重要的作用。该文就护理人员在主动上报护理不良事件中的影响因素及相关对策进行综述，为进一步研究提高护理人员上报不良事件的主动性提供了参考。
1护理不良事件的定义
关于护理不良事件的定义国内外尚无统一的标准，美国将护理不良事件定义为：由护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，甚至导致了残疾[2]。国内学者对护理不良事件的定义也未达成共识，任仲杰认为护理不良事件是指，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[3]。还有国内的护理学者是在护理不良事件的定义中明确指出了护理不良事件的类型，李漓等指出：患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件，都属于护理不良事件[4]。还有学者认为，护理不良事件是指在护理工作中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范或设备异常而导致的护理人员在工作过程中发生的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件[5]。美国医学联盟（IOM）[6]将护理不良事件定义为：由医疗过程导致的伤害，与疾病的自然转归相反或者是延长了患者的治疗时间，从而导致残疾的一切事件，包括可以预防和不可预防的不良事件。目前在临床工作中，多采用了IOM关于护理不良事件的定义，即：患者在医疗机构内发生的压疮、跌倒、用药错误、窒息等及其他与患者安全相关的，与疾病恢复不一致的意外事件，都属于护理不良事件。
2护理不良事件的分类
关于护理不良事件的分类国内外也有不同的标准，国外学者认为，不良事件可以分为两类：一是不可预防的不良事件，即正确的护理行为造成的不可预防的损伤；二是可预防的不良事件，即护理过程中由于没能防范的差错或设备故障造成的损伤[7]。香港医院管理局将护理不良事件分7级[8]：0级：事情在执行前被制止；Ⅰ级：事情发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。
3护理不良事件的上报情况
根据国际调查研究结果推断：按每年入院5 800万人次计算，每年可能发生的不良事件有174万~290万例[9]，降低不良事件的发生率将可以在一定程度上减轻除疾病以外给患者带来的生理和心理上的伤害。通过上报不良事件可以在一定范围内实现安全文化共享，减少不良事件的发生。然而据有关报道，目前国内外不良事件上报的情况并不理想。国外有调查研究称[10]：72%的护士会上报对患者造成严重伤害的不良事件，58%的护士不会上报对患者没有造成伤害的不良事件，60%的护士不会上报在造成患者伤害前及时进行纠正的不良事件。国内调查研究显示[11]：有70.5%的护理人员在过去的一年中未上报1例不良事件。
4影响护理人员主动上报不良事件的因素
4.1管理环境因素
4.1.1医院安全文化影响国外的专家将医院安全文化定义为：以共同的信仰和价值观为基础，通过不懈努力，将在医疗服务过程中可能造成的病人的伤害降至最低[12]。目前国内的医院安全文化现状不容乐观，护理管理部门对护理不良事件的处理大多数是以找出责任人为主，对责任人和科室进行相应的处理，或是表面上进行物质的奖励，但是科室内还是将不良事件的发生与责任人个人考核挂钩，很少从管理相关制度或制定的流程等系统的角度去分析不良事件，本质上还是责任文化的体现。国外有研究指出[13]：无惩罚的医院安全文化与不良事件的报告行为呈正相关。可见，医院的安全文化影响护理人员上报不良事件。
4.1.2不良事件上报系统的影响目前国内尚无统一的不良事件的上报系统建立的指令性文件，各医院的不良事件上报系统呈现多样化。孙晓等[14]的研究结果表明：不良事件上报系统的繁琐以及不良事件上报系统对上报人缺乏保密性或匿名性的保护措施直接影响护理人员上报不良事件。此外，信息反馈不及时也影响护理人员上报不良事件的积极性，Khare 等[15]研究表明，护士报告不良事件后未得到反馈信息，不清楚报告不良事件对改善患者安全有何效果，有受挫感和无价值感。方良玉等[16]研究表明，部分护士会因为“上报后不会得到关于采取的措施及效果的反馈”或认为“对已发生的不良事件不进行定期讨论”，而不愿意报告护理不良事件。
4.2主观因素
4.2.1护理人员对护理不良事件缺乏认知护理人员对护理不良事件的认知在一定程度上决定他是否能将一项护理操作定义为不良事件的判断力。乔雨晨[17]等研究指出：由于护士的认知不够，部分护士在护理不良事件发生时，竟没有意识到该事件是属于不良事件的范畴；还有部分护士表示只会上报对病人造成伤害的不良事件。尹小兵[11]等研究发现：护理人员对不良事件认知的总的正确率为84.2%，对报告流程认知的正确率仅为64.74%，护理人员对不良事件的认知对不良事件上报有一定的影响。孙晓等[14]通过调查研究认为：护士的个人态度影响不良事件上报的意向，同时对不良事件缺乏相应的认知，对报告系统缺乏相应的感知（包括对不良事件的分类分级、上报的程序、上报后的安全保密等）都直接影响护理人员上报不良事件的意向。
4.2.2教育程度及工作年限的影响有学者提出护理人员的教育水平和工作年限影响护理人员主动上报不良事件，但是尚存在不同的观点。陆秀文[18]等通过调查研究发现：工作3~5年、本科学历的护理人员对不良事件报告流程的认知程度高于其他组的护理人员。但是方良玉[16]等研究发现：负责带教的工龄长的护理人员，在面对实习生中发生的不良事件时，可能考虑到自身利益和影响实习生职业发展而不愿上报。
4.2.3心理因素护理人员在面对是否上报不良事件时，心理承受一定程度的压力。在陈林[20]等的调查研究中显示：护士在上报不良事件时，担心影响年终考核的占57.9%，担心自身形象的占55.7%，担心受到经济惩罚的占48.9%。方良玉[16]等的调查研究也显示：护理人员在上报不良事件时，最担心的依次是：个人造成的不良事件影响科室分值，害怕其他人受到影响，担心上报其他同事引起的不良事件影响彼此的关系，担心被患者或家属投诉，担心上报后会受惩罚。哈佛大学Leap博士曾提出：发生差错后担心被惩罚是当今医疗机构内患者安全促进的唯一最大障碍。
4.3同事环境因素
国外有研究指出[19]：对同事忠诚，不愿破坏同事间的关系等，是护士不愿主动上报同事不良事件的重要原因。也有国外研究人员提出[20]：团队成员之间的无形的内部压力也是阻碍不良事件上报的主要因素。一项台湾地区的调查研究显示[21]:52.7%的护士经历过护理不良事件，81.3%护士对上报自己和同事发生的不良事件持不同态度，18.3%的护士不愿上报自身发生的不良事件，36.8%的护士不愿上报同事发生的不良事件。由此可见，护理人员在上报不良事件时也会受到周围同事的影响。
5相关的干预措施
5.1营造良好的医院安全文化氛围
管理者应该认识到不良事件的发生在于系统本身而不是个人因素，应倡导无惩罚的安全文化，真正实现对上报者无惩罚，而不是根据情节轻重进行惩罚，解除当事人的思想上的顾虑。同时建立不良事件上报的激励机制，并且提供必要的物质奖励，从而使当事人能公开讨论不良事件，识别潜在的隐患。
5.2进一步完善不良事件上报系统
目前国内相关部门在倡导建立不良事件的上报系统，但无相关指导性的文件出台，无统一的模式，信息平台也不统一。国内一些医院也开始建立有自己医院特色的不良事件上报系统[22]，在形成护理不良事件规范的基础上，构建一套完善的关于护理不良事件的报告、分析、咨询等的反馈系统，尚处于摸索阶段，需要不断探索，实现科学地、人性化地管理，最大限度收集、分析、交流并共享安全信息，预防类似的事件再次发生，才能为行政部门决策提供依据。在完善护理不良事件上报系统的同时重视对护理不良事件信息反馈的质量，需采取恰当的分析方法，如根因分析法、SHEL模型、5GENE原理，及时反馈，提高上报者对不良事件反馈的满意度，从而激励更多的人员积极上报。
5.3提高护理人员对不良事件的认知
Kohn[23]等指出：要提高护士的认知水平，必须要使其了解护理不良事件的定义、种类、报告流程、目的、责任及报告后的利益等。因此，医院需加强对护士的认知，并根据护士教育程度及工作年限的不同进行分层次，有针对性地进行培训：如可以通过不良事件宣传册，情景再现不良事件等方式提高护理人员对不良事件相关基本知识的认知，同时提高护理人员对不良事件上报的益处的感知。
5.4建立良好的工作环境，缓解护理人员的心理压力
对不良事件发生的当事人给予情感支持和团队的关怀，提高其工作的信心和自我认同感。同时，科室护理管理者应营造科室积极上报不良事件的良好氛围，进行不良事件的分享，分析不良事件时对事不对人，及时关注不良事件当事人的心理动态，同时对上级管理部门的相关政策进行良好地传达。陈林[19]等提出：护理部设立“天使倾诉日”，通过网络让护士表达自己的真实想法，创造宽松、温馨的工作环境，可缓解临床护士的工作压力。
综上所述，护理人员在上报不良事件时受到诸多因素的影响，其中护理人员对包括医院安全文化、护理不良事件上报意义、不良事件上报系统、不良事件的管理等的认知在上报不良事件中起着关键性的作用。针对影响护理人员上报不良事件的因素也总结了相关干预措施，为护理不良事件的管理提供了参考意见，但是这些干预措施的有效性，即是否会提高护理人员主动上报不良事件的积极性还有待进一步的验证。因此，进一步探索护理人员上报不良事件影响因素的干预措施，并证实干预措施的有效性，以致在护理管理中广泛推广，是研究者深入探讨的话题，同时这也对提高不良事件的管理水平，保障患者的护理安全有重要的意义。
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（收稿日期：2014-08-08）
