血栓通治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床研究
【关键词】 血栓通； 急性ST段抬高型心肌梗死
目前，我国缺血性心脏病和急性心肌梗死猝死率呈持续上升趋势，并随着年龄的升高而升高，尤其是60岁以上人群的死亡率急剧上升，我国2008年急性心肌梗死的猝死率为45.7/10万，且农村高于城市[1]。介入治疗的发展和推广应用使急性心肌梗死的冠脉再通、生存预后、生活质量不断提高，但是目前不同地域和不同等级医院的介入治疗率参差不齐，有研究显示在国内不同地区、不同级别医院接受再灌注治疗率为30.9%～69.4%，而有46.2%的患者未接受任何形式的再灌注治疗[2]，因此除加大力度推动指南在心血管临床实践中的实施外，常规治疗仍然是基石，而中医中药制剂对此类疾病的治疗作用日渐显现，如灯盏花素注射液，七叶皂苷钠注射液，香丹注射液等在临床心血管疾病中的应用屡见不鲜，疗效显著。为探讨应用注射用血栓通在现有常规治疗的基础上是否能进一步提高疗效，改善预后，本院选取2012年4月-2015年6月诊治的急性ST段抬高型心肌梗死患者80例，根据治疗方案分为两组，对照组依据指南采用常规治疗，观察组在常规治疗基础上加用注射用血栓通治疗，针对临床指标，治疗效果及并发症情况进行对比分析、评价，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2012年4月-2015年6月诊治的急性ST段抬高型心肌梗死患者80例，均符合2010年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中相关疾病的诊断标准，即“全球统一定义”Ⅰ型，自发性急性STEMI；所有研究对象均排除急慢性感染、肝肾功能不全、严重的电解质紊乱、慢性肺部疾病，自身免疫性疾病、糖尿病、恶性肿瘤、应用类固醇治疗者和半年内有过急性心肌梗死者，所有入选患者均自行放弃或不具备条件急诊冠脉再灌注治疗。根据治疗方案分为两组，每组40例。对照组根据指南采用标准方案，包括常规药物和监护，患者年龄39～75岁，中位年龄（59.5±3.5）岁，男26例，女14例；观察组在标准方案的基础上加用注射用血栓通治疗，患者年龄43～78岁，中位年龄（60.2±3.2）岁，男27例，女13例。两组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组急性ST段抬高型心肌梗死的标准治疗：入院后立即给予吸氧、心电图、血压、血氧饱和度检测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。抗凝治疗：低分子肝素钙4000～5000 U皮下注射，1次/12 h；抗血小板治疗：顿服阿司匹林300 mg后改为100 mg，1次/d，氯吡格雷顿服300 mg后改为75 mg，1次/d；抗心肌缺血和其他治疗：硝酸酯类，无禁忌证者最初24～48 h静脉应用之后视病情改口服制剂；β受体阻滞剂：美托洛尔12.5～25 mg，2～3次/d；ACEI或ARB：依那普利5 mg，2次/d，或厄贝沙坦150 mg，1次/d；他汀类药物：辛伐他汀30～40 mg，1次/d，睡前服；醛固酮受体拮抗剂：螺内酯20 mg，1次/d，在ACEI治疗基础上使用。观察组患者在以上标准治疗的基础上，加用注射用血栓通（广西梧州制药股份有限公司，国药准字Z20025652）500 mg加入到250 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，1次/d。两组患者均治疗7 d后，按美国纽约心功能分级法进行心功能评价和超声心动图检查。所有无明显并发症患者卧床休息1～ d，病情不稳定及高危患者卧床时间适当延长；剧烈胸痛患者给予静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min后重复1次，总量不超过15 mg；对于部分出现高危心律失常的患者如室性心律失常严重影响血流动力，给予适当静脉补充镁剂（1～2 g），胺碘酮注射液
150 mg静脉推注后，以1～1.5 mg/min维持，6 h后减量至0.5～1 mg/min，1 d总量1200 mg，得到控制后继续减量，3 d内停药。对于明显低血压及心源性休克患者适当使用正性肌力药多巴胺5～15 μg/（kg·min）和/或多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min），病情得到控制后3 d内逐渐撤停；对于明显窦性心动过缓患者可试用阿托品，必要时行心脏临时起搏术，症状缓解后及时撤停。
1.3 观察指标和疗效评价 对两组患者治疗7 d后进行心功能分级，参照NYHA心功能分级法评价。对两组患者治疗7 d后行超声心动图检查（机器型号：西门子Acuson X350），测定其LVEF值。对两组患者治疗期间是否出现并发症进行统计，包括心律失常、心力衰竭、心室膨胀瘤、心肌梗死后心包炎（积液）等。
1.4 统计学处理 使用spss 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后临床指标比较 按照美国纽约心功能分级法，观察组患者NYHA心功能平均为（1.97±0.7）级，对照组为（2.58±0.6）级；观察组超声心动图EF值平均值（0.55±0.10），对照组平均值（0.41±0.11）。观察组患者的心脏临床指标明显要优于对照组，活动耐受力和短期疗效明显好于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 2.2 两组患者心肌梗死后并发症发生率比较 观察组发生心肌梗死后并发症12例（30%），包括5例频发室性早搏，2例房性心律失常，2例室上性心动过速，1例窦性心动过缓，1例严重心力衰竭，1例心包积液。对照组22例（55%），包括9例频发室性心律失常，3例室上性心动过速，3例严重心力衰竭，1例心房颤动，1例三度AVB，3例心包炎（积液），2例假性室壁瘤。观察组患者并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义
（ 字2=5.12，P<0.05）。
3 讨论
急性ST段抬高型心肌梗死主要是由冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致，按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡[3]。本次研究中所有患者均为按指南临床分类中的1型，即与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件引起的ST段抬高型心肌梗死，是急性冠脉综合征里最严重事件，临床常出现剧烈胸痛、心力衰竭、心律失常、甚至休克、猝死，严重影响患者的生活质量和生存周期。特别是NT-ProBNP升高越显著的患者，其心肌损害程度和预后就越差[4]。
注射用血栓通的主要成分为三七总皂苷，是中药三七的提取物，具有活血祛瘀，通脉活络的功效。有研究表明，血栓通联合阿托伐他汀可明显改善急性冠脉综合征患者的临床指标，提高治愈率，减少心脑血管事件[5]。还有研究表明，在常规治疗加注射用血栓通治疗脑卒中4周，其1年后的远期疗效能明显增强，与常规治疗相比，其总有效率由58%上升至80%[6]。最近几年，关于血栓通对临床应用的报道逐渐增多，其应用病种和范围也在不断拓展，如缺血性脑卒中、缺血性心脏病、老年性慢性脑供血不足、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肾小球肾炎、糖尿病、视网膜病变、急性胰腺炎甚至关节炎、骨外伤的辅助治疗，刘吉平等[7]通过对高龄术后患者静脉滴注血栓通能够有效预防其下肢深静脉血栓形成，观察到其全血高切黏度、全血低切黏度、血浆比黏度以及红细胞压积均比对照组降低，说明血栓通具有抗栓作用。有研究显示血栓通注射液联合吡拉西坦氯化钠注射液治疗老年急性脑梗死患者的临床效果优于川芎嗪注射液联合吡拉西坦氯化钠注射液，可以明显改善神经功能缺损程度，提高治疗有效率[8]。血栓通对于急性冠脉综合征的应用和研究，国内有较多的报道，如傅晓霞等[9]观察到血栓通注射液对急性ST段抬高型心肌梗死再灌注后心脏的有效保护作用，防止心肌的再灌注损伤。通过单硝酸异山梨酯联合血栓通治疗冠心病心绞痛的疗效观察和安全性分析，临床心绞痛、心电图、血液流变学情况和血脂情况的改善[10]，证实血栓通在对心绞痛的明显疗效。对早期糖尿病视网膜病变患者的视野缺损采取血栓通联合胰岛素等西药治疗的临床效果观察可以看出，联合用药的治疗效果良好，治愈率高且安全，糖尿病引起的视网膜病变目前认为会造成患者血管出现微循环病变，并提高山梨醇代谢强度，致使患者血液内的山梨醇不断增多。山梨醇会危及人体的神经细胞，致使患者眼部出现病变[11]，由此可以推测血栓通的治疗作用与改善微循环，加快各种有害物质代谢转运相关。
通过查阅众多文献和相关资料，笔者认为血栓通对缺血性心脏病的作用从以下两个角度进行概括和分析。从分子生物学角度来看：（1）抗缺血损伤：血栓通具有明显的内皮素拮抗剂样作用，起到对抗组织缺血性损伤的作用；并有清除自由基作用，对抗组织缺血及再灌注性损伤。（2）细胞调节凋亡作用：血栓通可以调整心脑血管细胞的凋亡过程，对修复损伤组织有重大意义[12]。（3）目前发现miRNA是心血管疾病重要调控因子之一，其表达模式在诸多心血管疾病中均发生了改变，如动脉粥样硬化、心肌梗死、高血压、心律失常及心力衰竭等，血栓通可能通过调节相关miRNA与其靶基因之间的消长平衡关系，保持机体内环境稳态从而治疗冠心病，影响血流动力学，改善临床症状[13]，其所产生的作用从电解质的平衡，抑制各种炎症介质的释放，心肌细胞膜电位的稳态继而进一步影响心脏迷走神经的兴奋性，抑制和缩短“交感风暴”所产生的不良反应链的程度和周期等神经内分泌综合调控发挥作用。从病理生理角度来看：（1）血栓通具有抗血小板聚集、抗凝，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，增加血氧供应的作用，能改善心肌代谢，抑制血小板聚集和血栓形成；对损伤出血斑块和已经暴露的胶原纤维组织起进一步的保护作用，其对微循环的活血作用笔者理解为使冠状动脉的远端细小分支得到开放，血流重新进行合理的分布，甚至溶解细小冠状动脉内的微血栓，减少冠脉再通后的无复流现象；有研究表明血栓通注射液可降低伴有氯吡格雷抵抗的脑梗死患者的血小板聚集水平[14]，减轻或消除氯吡格雷抵抗，说明其抗血小板机制是多位点的综合作用，在临床上与阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板药物具有协同作用。（2）调整血脂，促进纤溶，使全血黏度下降，使动脉血管脂肪沉着显著减轻[15]，从而阻断动脉硬化的进展，有利于冠心病的治疗；李梦可等采用注射用血栓通联合阿托伐他汀片治疗高脂血症观察到能显著降低胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平，比较单独使用同等剂量的阿托伐他汀有显著差异[16]，其分子生物学的具体调节机制是什么，是直接作用还是通过提高脂蛋白的转运能力产生效果，有待临床的进一步研究证实。有小样本研究观察到血栓通注射液能降低不稳定性心绞痛患者血浆LPA（溶血磷脂酸）水平，甚至恢复正常，从而干预不稳定性心绞痛的进展[17]；而LPA是一种在动脉粥样硬化和缺血性心脑血管疾病发生过程中起核心作用的脂类分子，从多方面促进心脑血管事件的形成，LPA增高来自于血小板活化且可进一步导致血小板呈瀑布样激活。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在温和氧化过程中产生大量的LPA，刺激血管内皮增生[18]。其过度生成对高血压、动脉粥样硬化和心肌梗死等疾病的发生有重要意义，可以认为LPA是体内凝血和血栓形成启动的分子标记物，其血浆浓度的变化，直接反应血栓形成的风险和程度[19]。（3）血栓通作用于人体后对缺血区域可建立侧支循环，缓解心肌缺血状态，提高心肌耐缺氧力[5]。
