麻黄汤类方证治规律浅析
关键词：麻黄汤；类方；伤寒论；金匮要略
中图分类号：R2891文献标志码：B文章编号：1007-2349（201.6）04-0032-02
麻黄汤，首见于仲景《伤寒杂病论》，以其辛温发汗解表之功主治太阳伤寒，柯韵伯谓之“开表逐邪发汗之峻剂”。在临床，其类方被广泛用于各种内伤杂病的治疗，笔者对麻黄汤类方证治规律总结如下。
1宣肺平喘善治肺系疾病
麻黄汤中，君药麻黄为肺经专药，其类方多用于治疗肺系相关病证。如首见于《伤寒论》的麻黄杏仁甘草石膏汤，为麻黄汤去桂枝加石膏，以经典的麻黄石膏相配宣泄肺热，主治肺热壅盛证；见于《和剂局方》的三拗汤，为麻黄汤去桂枝，主治风寒咳嗽，气促痰多；见于《和剂局方》的华盖散，为麻黄汤去桂枝，加紫苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，主治风寒咳喘痰涎。在后世方书中，此类方剂多根据具体病证之寒热虚实进行加减运用：偏于寒者，加半夏、干姜、细辛、五味子、紫菀、款冬花；偏于热者，加石膏、黄芩、桑白皮；痰多者，加橘皮、半夏、生姜；气虚者，加黄芪、白术、人参、大枣。
麻黄汤类方治疗肺系疾病，其意非温、非润、非补、非泄，而在于恢复肺气之宣降。肺主气，司呼吸，通调水道，此番生理功能均有赖于肺气的正常宣降。同样，在病理状态下，无论寒热虚实、有痰无痰，均需宣降肺气，其次方可言补泄温清。此类方剂对于咳逆上气具有较好的疗效，如《金匮要略》射干麻黄汤主治：“咳而上气，喉中水鸡声”[1]，现多用于治疗支气管哮喘。这源于麻黄汤中麻黄之功效。麻黄辛、苦、温入肺经，功以宣肺平喘，有专药专治之意。现代药理研究亦表明，麻黄中所含麻黄碱具有松弛支气管平滑肌的作用。
2宣肺通腑治疗肠热腑实
《圣济总录》卷五十“治大肠实热，令人气凭满，茯苓麻黄汤方”[2]。茯苓麻黄汤，为麻黄汤加茯苓、黄芪、大青叶、细辛、石膏、丹参、五味子、贝母、橘皮、川芎、枳实。大肠实热可致腑气不通，腑气上逆可“令人气凭满”。证属大肠实热所致的一身上下气机壅滞，可用宣降肺气法调理一身之气。又肺与大肠相表里，宣肺即可通腑，腑气通则热有出路。临床可借鉴用于肠道梗阻类疾病的治疗。
3开泄腠理治疗天行疫疠
《外台秘要》卷第三：行病发汗等方四十二首。“《肘后》治天行一二日，麻黄解肌汤方”[3]。麻黄解肌汤，为麻黄汤去桂枝加升麻、芍药、石膏、贝齿。《诸病源候论》[4]云：“夫天行时气病者，是春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温者，此非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少，率多相似者，此则时行之气也。”此处“天行”可理解为气候异常时发生的流行病。麻黄汤类方用于“天行”的治疗，与麻黄汤治疗伤寒表实证用意一致，均为开腠理以祛邪气。本方主以麻黄汤开泄腠理驱逐疫毒，配以升麻辛凉升散，透邪外出，石膏清解里热，芍药固护营阴，贝齿咸平入肝以防外邪引动肝风。临床可借鉴用于流行性传染病的治疗。
4宣开皮毛治疗面部（皮干）疱
《外台秘要》卷第三十二面方一十五首“肘后疗年少气盛，面生（皮干）疱方”[3]。此方仅由麻黄、炙甘草、杏仁3味药组成。麻黄辛、苦、温，炙甘草甘温，杏仁苦平，合方为辛温之品，其意在宣肺开皮毛，以散热外出。面部（皮干）疱，多为内有热毒郁积，外有气血壅滞，治疗多用清热解毒之品，忌用辛温之品，恐其助热化火。然一味投以清热解毒之品易冰敷热毒，使其伏藏更深。辛温发散之品可给里热以出路，热从表散则气血得通，（皮干）疱自愈。临床可借鉴用于皮肤痤疮的治疗。
5发汗逐饮治疗水湿病证
汗法，即通过药物达到开泄肌腠，迫津液外出，驱除邪气的目的。在此过程中，随津液而走的可以是在表邪气，可以是肌腠郁热，亦可以是在表湿邪和在里水饮。麻黄汤类方用于水病的治疗即为此理，此类方剂以小青龙汤、大青龙汤、麻黄加术汤、越婢汤为代表。
小青龙汤为麻黄汤去杏仁加半夏、干姜、细辛、五味子、芍药。大青龙汤为麻黄汤倍麻黄，加石膏。二者在《伤寒论》中用于治疗太阳风寒表实证。《伤寒论·太阳病篇》云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，又云：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”[5]。在《金匮要略》中，仲景用其治疗溢饮和痰饮病，《金匮要略·痰饮病篇》云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，又云：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。此处大小青龙发汗意不在解表，而在于逐水，尤以溢饮效佳。溢饮为饮流四肢，当汗出而不汗出，故宜因势利导，发汗以去皮下水饮。
《金匮要略·水气病篇》云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。此处明确指出以汗法治疗水病。其典型运用为越婢汤和越婢加术汤。越婢汤，即麻黄汤去桂枝、杏仁加石膏、生姜、大枣，用于治疗“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热”。方中麻黄、生姜宣散水湿，配石膏发越水气，清解郁热。甘草、大枣调和营卫，补益中气。此为因风致水，故滞留在表，当以汗解。越婢加术汤为越婢汤加白术，用于治疗“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”。此处突出强调面目黄肿，即为腰以上肿，故当发汗以利水。水病，有偏于表者，有偏于里者，有腰以上者，有腰以下者，麻黄汤类方所治水病，多为在表者，在腰以上者。
《内经》云：“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”。仲景对湿病的治疗亦均遵循此法。《金匮要略·痉湿暍病篇》云：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。此条明确指出风湿在表应发汗，同时突出强调了“微微似欲出汗”，即不可大汗，只取微汗。因湿为阴邪，其性重浊粘滞，难以速去，唯有微汗方可使湿邪缓缓蒸发，风湿俱去。此时，不宜用麻黄汤原方峻发其汗，需进行加减以取微汗。如麻黄加术汤即为麻黄汤原方加入一味白术，治疗寒湿在表，一身烦疼。方中麻黄得白术以得微汗而不致过汗，白术得麻黄以并行表里之湿。因湿邪在表，凡淡渗利湿、芳香化湿和苦温燥湿之品均不易达其病所，故可取发汗之法，除在表之湿。本篇中麻黄杏仁薏苡甘草汤意亦如此。 6宣通破坚治疗四肢痿痹
麻黄汤类方可用于四肢痿痹的治疗，如《金匮要略·中风历节篇》附方《古今录验》续命汤治疗“中风痱，身体不能收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”，《圣济总录》[2]麻黄汤治疗“脾中风，身体缓急，手足不遂，不能言语”，《圣济总录》[2]石膏汤治疗“肝脏中风，筋脉拘挛，手足不遂，或缓或急”。《备急千金要方》中亦有大量以“续命汤”命名的方剂如小续命汤、大续命汤、西州续命汤等，用于治疗诸风证，主要表现为肢体痿痹。以上诸方均为仲景麻黄汤加减所得，大致可分为：偏于寒者，加细辛、独活、干姜、生姜、附子、防风等；偏于热者，加石膏、羚羊角、升麻、生地、天冬、麦冬、黄芩、葛根、荆沥、防己等；偏于血虚者，加当归、川芎、芍药等；偏于气虚者，加人参、白术、茯苓、甘草等。所治病证均表现为四肢筋肉功能异常，或痿废不用，或僵直不屈。
四肢痿退不用或僵直不屈多为气血亏虚，筋脉肌肉失于濡养，理应益气养血以柔筋缓急。然此类方剂却以麻黄汤为基础方，显然意非补益气血。方中桂枝温通经脉，畅达营卫以柔筋舒筋，这一点容易理解。但麻黄功在辛温发汗，看似与治疗无关。《神农本草经》[6]中记载：“麻黄，味苦温，主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”四肢痿痹日久，多为虚实夹杂，肌肉关节间多存在有形病理产物的积聚，如痰、瘀。麻黄辛温走表，可破癥坚积聚，积聚去则气血通。《金匮要略·中风历节篇》治疗风湿历节的桂枝芍药知母汤、治疗寒湿历节的乌头汤，治疗“中风手足拘急”的《千金》三黄汤中均有麻黄，可见，麻黄用于四肢痿痹确有其效。麻黄之温，非附子、乌头之大热直入于内，非桂枝之温通行于筋脉，其辛散力大，可直达肌表浅层，破滞散寒，功在宣通破坚而非温通。若单用益气养血柔筋之品，脉内营卫气血虽已充盈，但无力破除肌表壅滞，效必不佳。故此类方剂主以麻黄汤走表宣通，破癥坚积聚，配以益气养血温通经脉之品，使气血充足，肌肉泄利，四肢得用。
7讨论
《伤寒论》中，仲景为太阳伤寒设麻黄汤一方，以峻汗开泄闭郁之卫气，于麻黄汤后创大小青龙，虽隶属太阳病篇，然其发汗逐水之意在《金匮要略·痰饮病篇》可见一斑。仲景继而在湿病水病篇的论述中，明确提出以汗法祛除水邪，加减化裁得到麻黄加术汤、越婢汤等发汗逐水之剂。后世医家将麻黄汤加减运用于内伤杂病的治疗，多用于肺系疾病和四肢痿痹的治疗，亦有医家将其用于消化系统疾病、流行性传染病和皮肤病的治疗。
麻黄汤类方治疗范围虽广，但均与肺脏生理功能密不可分。《素问·灵兰秘典论篇》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”“治节”二字概括了肺主气、通调水道、外合皮毛、宣发肃降等诸多功能，也表现出肺脏对于机体的整体调节作用。当机体处于疾病状态时，阴阳失调，营卫不畅，宣降肺气可以调节全身气血运行，有益于驱邪外出。
参考文献：
[1]王新佩金匮要略[M]北京：中国中医药出版社，201.1
[2][JP2]宋·赵佶圣济总录[M]北京：人民卫生出版社，1.962[JP]
[3]唐·王焘外台秘要[M]北京：人民卫生出版社影印，1.955
[4]隋·巢元方诸病源候论[M]北京：人民卫生出版社影印，1.955：53
[5]钱超尘，郝万山中医临床必读丛书伤寒论[M]北京：人民卫生出版社，2005
[6]杨鹏举神农本草经[M]北京：学苑出版社，2002：1.40
