[摘要]探讨黄褐斑近几年在临床治疗与研究方面的新进展。通过查阅国内外近几年关于黄褐斑的病因、病理及临床治疗等方面的文献资料，结合笔者多年来对黄褐斑的临床治疗与观察的经验总结，提出自己对黄褐斑临床研究的一些新构思。随着生物医学模式向生物-心理-社会-环境医学模式的转变，结合心理及综合因素预防等方面的研究是黄褐斑治疗的新思路。临床观察发现，产后抑郁等心理因素可能就是黄褐斑的始发因素。改变传统思维方式，长期、综合、精准的靶向治疗，将黄褐斑的预防、修复、治疗及保养有机地结合起来，是目前临床上最为安全、有效的黄褐斑治疗新途径。
[关键词]黄褐斑；心理因素；医学模式；研究进展
作者：夏琼平1石兴超2黄绮梨1王婷婷1综述，张惠娟3审校（1.南方医科大学珠海医院整形美容外科广东珠海519020；2.南方医科大学珠海医院心理科广东珠海519020；3.《中国美容医学》杂志社陕西西安710043）
黄褐斑是常见的获得性、对称性斑片状色素沉着性疾病，大多累及面部、颈部等曝光部位[1]。既往认为，黄褐斑是一种后天性色素增加性皮肤病，发病与遗传易感性、雌激素水平以及皮肤屏障功能受损有关，日晒后皮损加重，提示紫外线暴露是促发因素[2]。随着传统的生物医学模式向现代的生物-心理-社会-环境医学模式的改变，人们发现传统的生物医学模式过分强调了人类的自然属性和生物学属性，忽视了心理、行为和社会性在疾病中的作用，有一定的片面性和局限性：①仅从生物学的角度去研究人的健康和疾病，只注重人的生物属性，忽视了人的社会属性；②只注重人的生物机能，而忽视了人的心理机能及心理社会因素的致病作用；③只关注躯体的生物活动，很少关注行为和心理；④思维方式的形式化，对心因性疾病认识不足，不能全面认识疾病的本质，自然无法达到理想的疗效。因此，笔者认为黄褐斑是一种心因性的躯体疾病，主要是由精神抑郁或精神压力大等心理因素引起的女性内分泌失调所导致的一系列变化在皮肤表面的反应。本文就笔者多年治疗黄褐斑的临床经验，结合目前国内外学者近几年在黄褐斑的病因、病理及临床治疗等方面的新进展进行综述。
1黄褐斑病因、病理方面的新进展
1.1生物医学模式的转变：传统生物医学模式在20世纪基本上解决了几千年来严重威胁人类健康的传染病，疾病谱发生了根本的变化，平均寿命极大地提高了。然而，21世纪全球化和城市化的趋势使疾病发生和流行的危险因素不断增加，目前，对人类健康最大的挑战来自像黄褐斑等慢性非传染性疾病。随着人类文明的发展，人的生物学特性对健康的影响越来越小，反而心理因素、社会因素及环境因素对健康的影响越来越大。依据生物-心理-社会-环境医学模型（见图1）[3]，临床观察发现，还有一项很重要的因素—性健康因素，往往被临床医生所忽视，或因问题敏感而忌讳问及。有研究表明：产后因为雄激素水平低下和激素循环障碍，性欲降低，女性患抑郁症的风险是男性的两倍[4]。因此，黄褐斑的临床研究及治疗离不开心理治疗（包括性心理治疗）技术的干预。
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图1生物-心理-社会-环境医学模型图
1.2量子医学理论认为：量子医学是建立在量子力学原理的基础上，结合量子生物学、量子药理学和生命信息学，利用微观状态的电子波动、辐射、能量等场态形式对人类生命进行综合、系统、全面、发展性地预防，并调节、诊断、治疗、康复的学科。量子医学又被称为波动医学，其本质是电磁场，即通过测定分析出物体所释放的振动频率大小来进行诊断与治疗的医学。现代量子力学表明：宇宙万物皆是由不同波动频率的能量波振动而成，波动频率高的成为无形的能量，如：阳光、声音及意识；波动频率低的显示为物质形态，如：人体或其他动植物等。科学研究还证实，能量是可以相互转换的。当两种不同频率的物质能量相遇时，高频率的一方会使低频率的一方以同样的频率振动，从而形成同频共振。人们可以经由一些方法来调高自己的能量。人体所谓的疗愈，其实就是通过能量共振吸收，来转换人体电磁场中的低频能量状态。能量共振可作用于人体的各个层面。如在细胞层面上，可将体内过多的自由基转换成为负离子。在肉体层面上，可将高度浓缩的肿瘤转换成密度较小的健康肌肉。在认知层面上，可以将负面的批判，转换成正面的欣赏，将悲观的心态转为乐观的态度。人的举止95%靠的是潜意识，而5%靠的是意识。95%的潜意识受到5%意识支配。潜意识的力量是强大的，如果我们让潜意识接受到黄褐斑是可以治愈的，那么潜意识就会抵制消极的心态，接受正面的信息，调动人体免疫系统及内分泌系统协同作用使机体向正常和谐的生理状态同频共振，从而达到治愈黄褐斑的目的。
1.3微循环障碍：人体中的微动脉、毛细血管及微静脉之间的血液循环叫做微循环，微循环是物质、能量和信息传递的场所，是氧气、营养、垃圾代谢的唯一场所，微循环也成为人体的第二心脏（见图2）。宏观物体的运动遵循牛顿力学规律，微观物体的运动遵循量子力学的原理。进入新世纪以来，分子生物学已有重大的突破，但目前西医仍占据统治地位，仍停留在细胞医学的宏观水平上；至今，对许多慢性疾病仍然束手无策。所以，医学必须突破宏观进入微观。微循环障碍会引发人体414种疾病和33种恶性肿瘤，只要人体微循环畅通了，95%的疾病都可以不治而愈。人体生病是身体能量波动失衡的结果，能量波动就是电子的传递过程，改变能量波动就是改变电子传递，改变人体失衡的电子传递是使身体恢复健康的关键。应用药物或局部按摩、微针等治疗手段改善面部微循环是治疗黄褐斑的一项新的有效治疗手段。
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图2微循环示意图
1.4祖国传统医学认为：中医是以中国古代的唯物论和辨证法思想，即气一元论和阴阳五行学说为哲学基础，以整体观为指导思想，以脏腑经络的生理和病理为核心，以辨证论治为诊疗特点的理论体系。黄褐斑亦称肝斑，多发生于情志不调，气急易怒，抑郁多虑的人。由于肝气郁结，横逆犯脾，脾失运化，气血不能荣养肌肤，久之则颜面气血失和而产生肝斑。肾阳不足，肾精亏虚等亦可致颜面发生黄褐斑。
1.5西方医学认为：黄褐斑与遗传、内分泌紊乱、自身免疫、化妆品使用不当，口服某些药物，妊娠及避孕药的使用，微生态失衡，日晒等有关[5]。
1.6最新临床研究表明：约50%～85%的产妇会出现产后精神不良，其中10%～15%会患上产后抑郁。因此，在出现长期无法缓解的抑郁临床表现后，应尽早进行产后抑郁筛查，配合心理干预、互助小组、运动及按摩等非药物治疗。必要时请心理医生会诊，进行心理治疗，预防黄褐斑的发生发展。
2黄褐斑的治疗新进展
2.1中医中药治疗：中医认为，黄褐斑与肝、脾、肾三脏关系密切：一是肝气郁滞，血瘀于面；二是脾虚不能生化精微，气血两亏，肌肤失养；三是肾水亏而不能制火，虚热内蕴，郁结不散，阻于肌肤所致。脏腑失调，污浊之气上蒸于面，瘀滞而成斑[6]。
2.1.1中药配方颗粒剂的应用：为了保障患者能随时随地坚持服药，中医治疗把传统的需要在家或医院代煎的中草药方剂制成中药配方颗粒剂，便于患者携带和储存。按照中医临床分型，从五脏辨证论治，通过调节气血津液以求平衡阴阳，达到祛斑养颜的目的。经过多年的临床实践，取得了较为满意的临床效果。中医分型论治：①气滞血瘀型：治宜疏肝理气、活血化斑；②肝肾阴虚型：治宜滋补肝肾、养颜祛斑；③肝郁内热型：治宜疏肝清热、活血化瘀；④脾虚湿热型：治宜理气健脾，活血化瘀[7]。
2.1.2中医适宜技术的应用：结合针灸、推拿按摩、穴位注射及耳穴埋豆等适宜技术辅助黄褐斑治疗，进一步提高了黄褐斑的临床疗效。
2.2西医西药治疗
2.2.1首选口服药：口服氨甲环酸片是药物治疗黄褐斑的首选药物。1979年，日本医学专家首先报道了氨甲环酸对黄褐斑的治疗作用。氨甲环酸不仅可通过阻碍纤溶酶原激活物和纤溶酶活性来抑制紫外线诱导的黑色素生成，还可以减少新生血管的形成[8]。
2.2.2辅助口服药：口服花粉，儿茶素胶囊，维生素C和维生素E等药物来抗氧化、防衰老，抑制和阻断黑色素形成，吸收紫外线，淡化色斑，美白养颜。
2.2.3外用药：应用蜂胶，4%氢醌[9]、0.1%的维甲酸[10]，果酸、5%氨甲环酸溶液等局部外用[11]。以及离子导入抗氧化剂、透明质酸，医用面膜，医用护肤品等多种方法外用来治疗黄褐斑，发挥协同治疗作用。
2.3光电治疗：光电治疗作为一种最先进的高科技手段，被普遍应用在黄褐斑的临床治疗中，常用的治疗方法有：多种剥脱性与非剥脱性点阵激光[12]，强脉冲光治疗[13]，大光斑低能量Q开关激光[14]，低能量光子照射，皮秒激光点阵模式照射治疗等[15-16]，均有一定的临床疗效。在临床治疗中，要明确光电治疗只是黄褐斑治疗的辅助手段之一，尽管安全、有效，但还是要正确掌握光电治疗的原理和适应证，强调大光斑、低能量照射，严格控制传统激光与强脉冲光的光热效应造成的炎症反应，以免加重黄褐斑的形成。能量过高，黑素细胞会出现凋亡，甚至坏死，临床上就会出现色素减退或脱失[17]。综合各种光电治疗黄褐斑的疗效和安全性来说，目前相对安全有效的光电治疗手段是强脉冲光治疗，大光斑低能量Q开关激光照射，低能量光子照射，皮秒激光点阵模式治疗。
2.4心理治疗：临床研究发现，黄褐斑的始发因素可能就是情绪因素即心理因素。最新研究证实：不良精神因素通过下丘脑-垂体释放如促黑素细胞（MSH）等相关神经肽（NP）而致色素沉着。女性从成年到更年期这段时期，经历多次生理和心理上的波折，特别是妊娠期间，女性容易为情所困，因焦虑、烦躁、失眠等因素导致精神抑郁，长期得不到必要的排解和有效的疏导，最终导致内分泌功能紊乱而引起黄褐斑。黄褐斑带给患者的心理障碍远大于皮损本身。首先，对每一位患者进行心理评估，了解患者的心理状态，有助于临床治疗。
2.4.1如果怀疑患者有抑郁倾向，按照汉密顿抑郁量表（HRSD）三级评分法评分，轻者（8～20分）只是一般的心理问题，可以进行心理疏导，协助其自我调节心态平衡，这类患者的问题基本可以解决；中度者（20～35分）可能有中度抑郁症状，患者有一定的痛苦或烦恼，或轻微影响工作生活等，通常先给予心理咨询和心理治疗，主要采取认知行为疗法，改变认知模式，调整情绪，进行行为矫正；重度者（超过35分）进入疾病阶段，可能有重度抑郁症状，患者的烦恼及社会功能受损较大，除心理医生介入进行心理干预外，尚需精神科医生介入评估，实时给予相关药物治疗。
2.4.2如果怀疑患者有焦虑倾向，就按照汉密顿焦虑量表五级评分法评分，总分超过29分，可能为严重焦虑。超过21分，肯定有明显焦虑，超过14分，肯定有焦虑，超过7分可能有焦虑，如果小于6分，患者就没有焦虑症状。超过7分的患者就需要有心理医生介入，用药物治疗或心理干预手段等进行综合治疗。
因此，黄褐斑的心理治疗应当成为黄褐斑的一种常规治疗手段。临床上，很多患者根本不知道自己有心理方面的问题，有些患者即使知道也不愿意接受心理疾病的治疗；临床医务工作者全面了解患者的心理状态，有助于临床更精准的治疗，同时也可以更好地保护自己，减少医疗纠纷的发生。
2.5综合治疗方法：综合治疗可以提高疗效，极大地降低黄褐斑色素沉着的风险。综合疗法的优势如下：①在临床上，将黄褐斑的预防与治疗结合起来，突出以预防为主的方针，加强心理疏导和心理治疗，包括性心理方面的疏导和治疗，防止发生产后抑郁，从源头上杜绝黄褐斑的发生发展；②将目前临床上治疗黄褐斑效果较为明显的几种方法，如可促进黑色素分解和代谢的光电治疗，以及可以减少黑色素合成和传输的西药、中医中药等在临床上有效地综合起来，从而进一步提高黄褐斑的临床疗效；③加强皮肤的日常保养及防护，减少紫外线照射，对预防黄褐斑的复发或加重是极为重要的[18]；④笔者从2000年开始，在黄褐斑治疗的临床观察过程中，特别注重对患者进行心理疏导和心理治疗等综合治疗方面的尝试，课题组采用中西医结合配合光子照射综合治疗黄褐斑取得了较为满意的临床疗效[7]。
3小结
黄褐斑的心理疏导和心理治疗应当成为黄褐斑临床治疗中的一种常规治疗手段。在对黄褐斑病因及病理等方面的探讨中，要重视心理因素（包括性心理因素）对黄褐斑发生和发展的影响；黄褐斑患者产后抑郁等心理因素可能就是黄褐斑的始发因素。彻底改变传统思维方式，用21世纪最前沿的量子医学理论来将临床医学从目前的细胞层次推进到构成人体的基本微粒子-量子态层次，用量子化思维来破解黄褐斑的病因及病理，为临床提供一条攻克黄褐斑的新途径。临床研究发现：微循环障碍是黄褐斑发生、发展的病理基础，改善黄褐斑患者的微循环障碍，是对黄褐斑实施更为精准的靶向治疗新策略。紫外线对黄褐斑的发生率呈负向相关性，但紫外线会加重皮肤屏障功能受损的黄褐斑患者病情，与黄褐斑的严重程度呈正向相关性。采用综合疗法，从宏观到微观，从局部到整体，从治标到治本，从西医到中医，从躯体到心理，从细胞到量子，多渠道，多层次，全方位地研究和治疗黄褐斑，是目前临床上广泛使用的，且行之有效的治疗方法。
将黄褐斑的预防、修复、治疗及保养有机地结合起来，以预防为主（心理疏导和治疗），先修复（减轻炎症和修复屏障），后治疗（减少和去除色素），再保养（防晒和营养皮肤）。是目前治疗黄褐斑最为安全有效的新途径。在长期、综合治疗黄褐斑的基础上，早诊断，早治疗，分斑分治，给每一位黄褐斑患者提供个性化的治疗方案；同时将祛斑与改善并营养肤质结合起来，相得益彰。
