周 虹
（赤峰市医院，内蒙古 赤峰 024000）
摘 要：目的：探究存在ST段改变的动态心电图在冠心病诊断中的意义.方法：收集我科2010年2月至2014年3月接诊的92例患者动态心电检测结果，分析ST段改变情况.结果：共92例患者24h检测结果显示在所有ST段下移1mm以上的缺血性发作467次，无症状发作409次，包括静息和休眠时发作336次，其发展时间为3~6min.共61次症状性发作，包括39次于静息和休眠时，平日活动时22次，维持时间为1~3min，DCG检测明显的心肌缺血，ST段降低幅度0.1~0.3mV.结论：动态心电图作为判断冠心病患者的心肌缺血的依据，是一种非侵入性的简单和可靠的方法.
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关键词 ：动态心电图；冠心病；ST段；诊断
中图分类号：R540.4+1文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）07-0160-02
冠心病（CHD）是导致我国成年人死亡的重要原因之一.冠状动脉造影是当前诊断冠心病的金指标[1]，但由于其价格昂贵，且属有创性，并不是全部怀疑有冠心病的患者都能接受.动态心电图（DCG）是现代临床心电图学的一个非常重要的发展和分支学科.因为长时间心电监测，能发觉常规心电图检测不容易发现的心律失常和一过性心肌缺血，从而使心电图的鉴别诊断提示较有力的根据.它能检测捕获心律失常疏而不漏，对常规心电图的不足给予填补，对所出现的心律失常不管是分类、数目还是发生的时段都可以清楚提现出来，既防止了误诊又可估价其严重水准.可以定量并且定性地检测心律失常情形，尤其是可以捕获到短暂性出现的心律失常，它在现代医学心脏病的临床诊断中被普遍应用，目前是一个临床诊断心血管疾病主要的并且无创的检查方法[2].现笔者对我院92例病患动态心电图的临床检查结果进行分析总结并报道如下.
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组入选2010年2月至2014年3月均按照1997年国际心脏病学会和WHO冠心病诊断标准确诊的92例患者，消除静态心电图左心室肥大，束支传导阻滞，心房颤动，心房颤动或服用洋地黄药物影响患者ST段变化.其中男57例，女35例；年龄35~83岁，中位年龄57岁；劳累型心绞痛52例，混合型心绞痛40例.
1.2 方法
全组患者选用24h动态心电图接受不间断监测，配带前3天停用全部可能导致ST段改变的药物.监测过程中，患者正常生活或工作，使患者接受多体位接受检测，避免体位变换对心电常规检查造成的影响.每例患者监测前均常规描记一份同步12导联心电图，用以辨别电极放置位置及体位变化对心电图的影响.期间监察ST段改变时是否发生心绞痛及其与生活状态的关联.DCG阳性诊断的标准为：ST段下垂或水平型下移大于等于0.1mV，持续大于等于1.0min，连续发作的间隔时间应大于等于1.0min.
2 结果
共92例患者24h检测结果显示在所有ST段下移1mm以上的缺血性发作467次，无症状发作409次，包括静息和休眠时发作336次，其发展时间为3~6min.共61次症状性发作，包括39次于静息和休眠时，平日活动时22次，维持时间为1~3min，DCG检测明显的心肌缺血，ST段降低幅度0.1~0.3mV.
3 讨论
冠脉造影是一种有创性的检查技术，受其技术的难度和设备的昂贵限定，所以当前还难以遍及到各层医院.因此，动态心电图作为一种无创的、简单易操作的检查手段，在冠心病诊断上被广泛的应用于临床.冠心病在出现心肌缺血时，相应的导联出现缺血性ST段偏移.采用常规心电图检查，只能片面的记录患者在某一时刻的心律变化，不能连续捕捉患者长时间的心律变化状况，很容易导致漏诊的情况[3].12导联动态心电图作为临床上无损伤、操作简单的诊断方法，与选择性的冠状动脉造影检查、运动试验检查在诊断冠心病心肌缺血的常规临床方法相比，其具有不可代替独特的作用.采用24h动态心电图进行检测能够连续记录患者的24小时心电活动情况，及时采集到患者短暂的异常心电图变化，可以发掘冠心病患者常规心电图不可监测到的心电图不正常情况[4].但是，其检测出的异常结果不至会出现在有症状的冠心病患者中，同时也可以出现在无症状的冠心病患者及无冠心病的人群中.ST段异常可能是心肌缺血引起，但其也可能是因为除极异常、药物及生理因素所导致.虽然12导联动态心电图异常并不能确切诊断冠心病，但无论死稳定性心绞痛还是不稳定型心绞痛，12导联动态心电图均可以发现无症状性的心肌缺血，有文献报道，如不用动态心电图进行检测，大约超过80%的无症状心肌缺血不能被及时确诊而延误治疗[5].所以，12导联动态心电图为患者病情提供有力证据，结合其他多项检查对疾病状况进行准确的评价.
冠心病可由冠状动脉因各种原因变窄而引发心肌缺血出现ST段压低，但出现ST段压低的患者不一定都是冠心病，受很多病理生理乃至理化等要素的影响，而胸痛又是冠心病的典型表现.心肌缺血时ST段改变的机制：在心肌受到损伤后，其细胞膜表面极化程度降低，但又维持部分的极化状态，待全部新机复极完成后，损伤心肌与正常心肌之间存在的电位差，这就是“舒张期损伤电流”产生的根源，即在心肌复极后过程中产生ST段偏移的原因，但因损伤心肌维持其部分极化状态，阻止激动的传入，ST段的偏移也应包括“收缩期损伤电流”及“除极波受阻”的因素在内[6].动态心电图可以24h不中断地多次（可达10万多次）记载患者的心电信号，能够有效准确地检测到冠心病症状何时出现、持续多久直至其结束的整个心电信息，在冠心病诊断中有着至关重要的作用，特别是非持续性冠心病[7，8].周燕红等[9]对45例可疑冠心病患者均做冠状动脉造影（CAG）、食管心房调搏试验、平板试验、Holter监测.结果显示：以ST段水平型或下垂型压低大于0.5mV或抬高大于0.1mV持续2min以上作为缺血型ST段下降的标准，Holter的敏感性为82.4%、特异性为90.9%，明显高于其它两种无创性检查，与CAG相比特异性较高，假阳性较低，为诊断冠心病的可靠指标.提出以Holter的ST段偏移作为心肌缺血的指标，不但可以用来诊断冠心病.本研究结果显示：24h动态心电图对有或无症状冠心病患者心电图异常的检出率远远高于常规心电图.ST段出现下降主要是受到心肌缺血缺氧的影响，其下降程度能够对心肌缺血状况进行有效提示，在临床上应用该指标可以对冠心病患者的心肌缺血状况进行监测.
动态心电图的ST段改变受诸多因素的影响，所以其反应心肌缺血存在一定的局限性.有研究表明，12导联动态心电图间断性的ST改变对60岁以上患者有明确的诊断价值，对60岁以下这出现间断性的ST点改变诊断冠心病要慎重.当其监测结果与CAG结果对比分析时，结果显示12导联动态心电图诊断冠心病的敏感性为63.8%，特异性为79.2%，阳性预测值为73.2%，阴性预测值为71.2%，准确度为72.0%，且对于3支及左主干病变敏感性高达100%，认为12导联Holter在诊断老年冠心病方面敏感性及特异性不高，但对左主干及3支病变的敏感性很高，有一定的临床应用价值[10-11].许多学者在动态心电图诊断冠心病的敏感性、特异性等方面做了大量研究工作，并对如何提高其敏感性和特异性提出了见解.12导联动态心电图在反映心肌缺血方面不及ECT和平板运动心电图，但有较高的特异性.但研究均认为Holter仍是目前诊断冠心病较好的和常用的检查方法，但应通过增加导联数、提高运动量、延长监测持续时间来增加其对冠心病诊断的敏感性和特异性，必要时结合CAG检查.以提高诊断的准确度.
综上所述，冠脉造影术已成为临床上冠心病诊断的金标准，并且普遍应用于临床诊断和治疗，但因为各层次医疗单位诊治水准相差较多，以及该技术在运用过程中的创伤性可能引起多种并发症，费用昂贵，使用范围和能力受到局限.通过我们对病例的分析认为，动态心电图的ST段偏移对冠心病的诊断和血管病变程度及预后方面的判断有很大的支持作用.因为动态心电图是诊断平时生活中各因素诱发的心肌缺血的仅有的方式，且拥有医疗价格低、无创伤及可反复应用性的特点，必然会成为广大医患的首选检测方案.另外，因为老龄患者运动承受力明显降低，运动负荷试验限制因素较多，所以对我国高龄患者冠心病的诊断，动态心电图仍具有很大的临床应用价值，并且对诊断早期、隐性冠心病也占有特殊的地位.但监测结果的诊断价值不能片面理解和分析，因为动态心电图毕竟辅助检查之一.因其以携带的方式捕获到患者的心电变化信息，ST段变化肯定受到多种因素的干扰，比如患者的体位、情绪、药物、进食、吸烟、植物神经功能紊乱等，如果未详细了解临床状况等相关信息，经常会做出错误或不全面的诊断.故诊断时要全面排除影响因素，在判断ST段改变的临床意义时，不能完全依照动态心电图的诊断，要充分结合临床症状、一般状况及相关其他的辅助检查结果进行综合详细的分析，从而使动态心电图在ST改变时诊断冠心病的作用发挥至最好.
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参考文献：
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（9）周燕红，郭衍坤，余细球，等.食道心房调搏试验、平板试验、24小时动态心电图诊断冠心病的价值[J].咸宁医学院学报，2000，14（1）：41-42.
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（11）贾长琪，郝蓬，吴学思，等.12导联动态心电图对老年冠心病患者的诊断价值临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2002，4（5）：313-315.
