【摘要】为完善无创机械通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的护理工作，总结分析46例COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用无创机械通气治疗的护理措施，包括心理护理、鼻面罩的选择、呼吸机管理及参数的调整、气道管理、并发症的护理、营养支持、活动指导等。45例患者接受无创机械通气治疗，血氧饱和度均改善，二氧化碳潴留均得到纠正，1例患者因痰多无力排出，改为有创通气治疗，仅1例患者面部表皮擦伤，脱机后自行愈合。
【关键词】无创机械通气；COPD；Ⅱ型呼吸衰竭；护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.046
慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是呼吸内科的常见疾病之一，可因多种原因导致病情加重，甚至呼吸衰竭，16%~35%的患者需机械通气治疗[1]。无创机械通气是不需要建立有创气道的机械通气治疗方式，具有安全、有效、方便、并发症少、费用低等优点，在呼吸内科机械通气治疗中被广泛使用。现将笔者所在医院2007-2011年间收治的46例使用无创机械通气治疗的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的护理体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共46例，其中男29例，女17例，平均年龄68.6岁，均符合COPD并Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[2]。
1.2治疗方法使用美国伟康BiPAP呼吸机进行治疗，患者采取仰卧位或半卧位(倾斜30°~45°)，根据患者脸型选择合适的鼻面罩，以固定带固定，固定时在固定带与皮肤间插入一指为宜。管道连接方式(通气管道-面罩-排气孔)，吸气压力(IPAP)控制在10~25cmH2O(吸气压力从8~10cmH2O开始，根据患者的耐受程度逐渐上调，不超过25cmH2O)，呼气压力(EPAP)控制在3~8cmH2O，呼吸频率12~20次/min，吸呼比为2：3，氧浓度为2L/min，使用心电监护仪监测血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率，观察患者神志、咳嗽情况，监测动脉血气分析，了解PaO2及PaCO2，根据病情及时调整呼吸机参数，若出现神志不清，PaCO2上升，痰多无力排出时，及时改为有创通气。
1.3护理
1.3.1一般护理老年患者一般卧床时间较长，需加强一般护理，防止并发症的发生。保持房间整洁、安静，床褥整洁，取半坐位或卧位，适量活动，每2h翻身拍背，合理氧疗，注意口腔和皮肤护理，保持口腔卫生，防止肺部感染和褥疮，保持大便通畅，防止便秘，必要时使用开塞露或麻仁丸等润肠通便。
1.3.2心理护理COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者病情重，许多患者具有恐惧、焦虑心理，甚至有“濒死感”，加之不了解无创机械通气的治疗方法，许多患者开始并不接受无创通气治疗。因此上机前应细心安慰患者，介绍无创通气的方法和效果，消除患者的顾虑和恐惧，增强患者战胜疾病的信心，取得患者的配合。上机后多观察患者有无不适，随时解决患者担心的问题。
1.3.3选择合适的鼻面罩应根据患者脸的大小选择合适的鼻面罩，固定时松紧度以两侧系带各能放进一小指为宜，若鼻面罩过大或固定过松，容易导致漏气，若鼻面罩过小或固定过紧，影响患者对无创通气的耐受。
1.3.4保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅至关重要。需使用β受体兴奋剂扩张细小支气管。需适量饮水，稀释痰液。定期翻身拍背，鼓励自己咳嗽排痰。如果患者痰多不易排出，需及时改为有创通气治疗。
1.3.5呼吸机的管理
1.3.5.1鼻面罩及管道漏气的护理无创呼吸机使用时可在监控界面上查看漏气情况及潮气量，漏气量应与潮气量大致相等。鼻面罩及管道漏气可导致PaO2下降及PaCO2升高，严重影响治疗效果，甚至危及患者生命，因此上机前应选择合适的鼻面罩，并妥善固定，仔细检查管道的密闭性。发现漏气时应及时检查鼻面罩大小是否合适，固定是否过松，管道接口有无接好，管道壁有无破损等，根据具体情况及时做出处理，恢复管道的密闭性。
1.3.5.2参数设置、病情监测和参数调整气道湿化温度设定以低于体表温度2℃为最佳，一般将呼吸机储水罐加热至35~38℃，湿化量为每小时蒸发20ml左右，从而使吸入患者体内的气体温暖且湿润[3]。初始通气患者，IPAP为8~12cmH2O、EPAP为3~8cmH2O，逐渐增加，IPAP每次增加1~3cmH2O，根据患者的耐受程度逐渐上调，不超过25cmH2O。氧浓度根据SpO2调节，一般使SpO2达90%即可。
首次使用呼吸机前24h内，患者由于紧张而配合不好或呼吸模式、参数调节不当，导致人机对抗。当患者感觉不适，出现人机对抗时要认真查找原因，检查有无气道分泌物、痰堵塞、导管扭曲或体位不当等，及时去除原因。密切观察患者的意识、面色、呼吸、血压、脉搏等，根据动脉血气分析的动态变化，及时调整呼吸机模式及工作参数，直至能维持满意的呼吸功能和动脉血气分析结果为止。
1.3.6营养支持患者病情较重，正压呼吸对胃肠道的影响，可造成患者食欲降低，营养不足。而营养不足可导致患者抵抗力降低，影响病情恢复，如此反复形成恶性循环。因此及时补充营养有利于患者的恢复。根据病情鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素、少渣易消化、清淡可口的半流质饮食，少量多餐。忌食辛辣、豆类、油炸、干果、产气类食物，防止腹胀加重，减少碳水化合物摄入，减少二氧化碳产生和防止痰液黏稠。注意水电解质的平衡，注意补钾，如食用桔子汁、鲜蘑菇等。水肿、尿少者应限制水、钠的摄入，必要时静脉补充热量及营养，提高机体抵抗力。
1.3.7并发症的护理胃肠胀气是最常见的并发症，多由于吞咽活动、压力过高而引起，因此无创通气治疗时尽量用鼻呼吸，少吞咽，少说话。严重时需胃肠减压、使用胃肠动力药物、肛门排气、芒硝外敷等。鼻脊、两颧易形成压迫性损伤，应根据患者脸型选择大小合适的鼻面罩，固定时松紧适度，并垫小纱布等预防损伤，若发生破损，应外用红霉素软膏，注意卫生，预防感染。吸入性肺炎多由于患者呕吐、螺纹管积水倒流所致，应注意螺纹管、接头积水器、湿化器、鼻面罩等的消毒，患者频繁呕吐时需改为有创通气。刺激性角膜炎为鼻根部漏气所致，应注意防止鼻根部漏气，并鼓励患者尽量多闭眼，已发生刺激性角膜炎时可使用抗菌素眼药水滴眼治疗。口鼻腔黏膜干燥时需加强湿化雾化力度。
2结果
45例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者经过3.5~184h的无创机械通气治疗，通过1~4d临床观察，症状好转，呼吸频率减慢，氧分压升高至90mmHg以上，二氧化碳分压逐渐下降甚至降至正常。1例因痰多无力排出，改为有创通气治疗。1例出现面部皮肤擦伤，为无创通气时间每天大于16h者。无一例发生吸入性肺炎。
3讨论
无创机械通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭，可较快纠正缺氧及二氧化碳潴留，改善患者的全身情况，达到良好的治疗效果，具有无创、安全、有效、方便、费用低、并发症少等优点，患者易于接受。
