李小波 申红 崔宇坤
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.0088
作者单位：050031石家庄市河北医科大学第一医院心脏外科ICU
李小波：女，本科，护师
外伤性心脏破裂是胸外科危急重症，可在极短时间内致人死亡［1］，主要致死原因为大量出血和急性心包填塞，因病情危重且进展极快，60%～81%的患者于伤后短时间内在现场和运输途中死亡 ［2］。2012年1月～2013年7月，我院共收治因醉酒后外伤致心脏破裂的青年患者5例，经快速准确的诊断，及时有效的手术以及周密的护理配合，5例患者均得到成功救治，痊愈出院。现报道如下。
1病例介绍
我科共收治因酒后外伤致心脏破裂患者5例，男4例，女1例。年龄12～28岁，平均20岁。均为醉酒后刀刺伤患者。损伤部位：右心室4例，右心房1例。合并肋骨骨折2例，血气胸2例，肝脏破裂1例。5例患者均有不同程度的心包填塞和不同程度的呼吸困难，面色苍白，并出现颈静脉怒张、心搏微弱、心音遥远的三联征。就诊时间为伤后15～60 min，入院后通过绿色通道直接送入手术室，急诊行剖胸探查及心脏修补术，经精心治疗护理，均痊愈出院。
2护理
2.1术前急救护理
2.1.1分工合作实施抢救时，我们采取的是3人分工法，由1名高年资护士作为组长，负责抢救指挥、联络工作。1名护士负责快速连接综合心电监护仪，监测患者生命体征；给予患者氧气吸入，改善组织缺氧状态；准确评估并记录出入量，做好抢救记录。1名护士负责迅速建立两条静脉通路，一条动脉通路，留取血样，急查血型、备血并遵医嘱抽取血样送检。
2.1.2护理重点（1）头部给予冰袋或者冰帽冷敷，以减少脑细胞耗氧量，保护脑细胞，减轻脑水肿。（2）留置尿管，准确记录尿液的量及性质，了解肾脏微循环及灌流量，观察休克的程度。（3）留置胃管，本组均为饭后及酒后1 h内即急诊住 院的饱食患者，因大部分食物尚未排空，在全身麻醉时有发生呕吐和误吸的危险，我们选择硬质粗胃管（直径7 mm）准确、迅速、轻柔地经鼻置入胃内，连接吸引装置，尽量吸空胃内容物，注意观察并记录吸出物的量和性质，确保胃排空有效，为急诊手术做准备。（4）心脏外伤患者大多数合并有大量失血导致的循环血量不足，遵医嘱予扩容治疗，以维持有效循环，提高血液的携氧能力，避免低血压对心、脑、肾等重要脏器造成的不良影响。补液过程中严密监测患者意识、面色、四肢皮肤湿度、生命指征及尿量情况，同时避免大量补液后血液过度
稀释导致的凝血因子稀释［3］，使伤口凝血块脱落引起再出血。
2.2术后护理
2.2.1破伤风的预防破伤风是和创伤相关联的一种特异性感染，是一种病死率高但可以有效预防的疾病［4］。外伤性心脏破裂患者需要常规应用破伤风抗毒素（TAT），本组均为酒后患者，乙醇引起外周血管扩张，促使血液循环加快，皮肤发红，从而影响护士对皮试结果的判断，并且酒后患者神志模糊，不能配合护士询问是否发痒等不适症状。另一方面，酒后患者在一定时间内体内的乙醇致使患者内环境发生暂时改变，导致肝细胞Ca2+浓度增高［5］，使体内产生多种抗体来平衡，这样机体处于高敏状态，而这多种抗体中有可能含有和TAT抗原对抗的抗体，因此增加了TAT皮试过敏反应的几率。乙醇进入人体后能分布在所有含水的组织中，90%～98%在肝脏代谢分解，其余由肾、肺及皮肤排出体外，饮酒8 h后尿液中即无乙醇，对酒后外伤患者在饮酒8 h后24 h内进行TAT皮试，以降低皮试的假阳性率［6］。如TAT皮试再次为阳性，我们为患者使用人体破伤风免疫球蛋白。
2.2.2心包、纵隔、胸腔引流管的护理用缝线和胶布对管路进行双固定，标识各管路的名称和置管时间，记录引流管的刻度，防止管路受压、扭曲、折叠、漏气。每30 min挤压引流管1次，观察引流液的颜色、性质、量。如引流液>100 ml/h，及时报告医师。
2.2.3呼吸道的护理患者气管插管期间，妥善固定气管插管，做好标记并记录。将此做为交班的重点。每30 min听诊双肺呼吸音1次，及时给予吸痰，吸痰过程严格无菌操作，防止交叉感染，吸痰后再次听诊呼吸音，观察吸痰效果。本组患者平均带气管插管时间2～6.5 h，拔除气管插管后，均给予氧化雾化吸入，并辅助使用振动排痰机进行肺部物理治疗，于餐前1～2 h或餐后2 h使用，操作方法为由肺底到肺尖，由肺外侧到内侧，每日2次，每次10 min，均取得良好效果。
2.2.4心理护理患者大多突然受伤，病情危重，术后出现严重的焦虑、恐惧以及懊悔心理。护理人员应关心、体贴、鼓励患者，主动向其讲解术后各类管路的应用目的及注意事项，及时告知其病情的恢复进展情况。将一些已经治愈的病例展示给患者，消除其紧张焦虑情绪，让患者感觉到护理人员关心和支持，切勿责备及蔑视患者的莽撞行为，使其积极配合治疗，以利于疾病早日康复。
2.3出院指导叮嘱患者出院后注意休息，适当参加一些力 所能及的活动，切勿劳累过度。饮食宜进食肉、蛋、奶等高蛋白质、高维生素、易消化食物。建立联络档案，便于患者与医院沟通，也便于医务人员回访，叮嘱患者术后3个月来院复查。
3小结
心脏破裂伤患者病情来势凶猛且发展迅速，“时间就是生命”最适合描述这类患者的急救过程，争分夺秒、不轻易放 弃是救治成功的关键。要求护士熟知抢救流程和应急预案，确保接诊后能够快速、有效地配合抢救，科室也要做好随时急救的各项准备，急救器械、药品由专人保 管、定点放置，定期查对和维修，确保所有物品性能良好，随时处于备用状态。通过对心脏破裂伤患者的急救与护理体会到，护士必须具备娴熟的抢救技术，而且需要不断更新知识，提高业务水平，才能及时准确地判断伤情，准确配合医师。故应定期对护士进行相关的理论知识考核以及技能培训，确保所有护士对整个护理流程和相关操作了然于胸。
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参考文献
［1］陈亮，汪平，程卫，等.心前区刀刺伤30例诊疗分析［J］.贵阳医学院学报，2012，37（2）：184-185.
［2］洪琼川，汪礼旭，李志华，等.心脏损伤98例的外科治疗［J］.岭南心血管病杂志，2013， 19（1）：45-47.
［3］韦凤新，唐美姣，韦玲慧，等.大量补液应急预案在创伤低血容量性休克中的应用［J］.现代护理，2013，35：141-143.
［4］杨贵博，王传林.破伤风预防现状及常见误区［J］.创伤外科杂志，2014，16（1）：94-96.
［5］崔锐冰，阚宝甜，孙晓萌，等.钙池操纵的钙离子通道在乙醇诱导的原代肝细胞钙超载及损伤中的作用［J］.中华肝脏病杂志，2013，21（11）：860-864.
［6］李芬，才战军，孔令娜.破伤风抗毒素皮试假阳性原因分析与护理 对策［J］.河北联合大学学报（医学版），2012，14（2）：248-249.
（收稿日期：2014-07-02）
（本文编辑 崔兰英）
