杨舜兰 杨燕娇 杨奎秀
摘要目的：探讨腹腔镜根治性膀胱切除-乙状结肠原位新膀胱术治疗浸润性膀胱癌的护理方法。方法:对18例浸润性膀胱癌患者在术前做好心理护理、术前宣教和肠道准备，术后严密观察病情、做好各引流管的护理和并发症的观察与处理，以及指导患者定时排尿和进行盆底肌的训练。结果:18例患者手术成功，患者恢复良好，术后5~7 d恢复饮食，2周后拔除盆腔引流管，3~4周拔除膀胱造瘘管，5~6周拔除导尿管及双侧输尿管支架管。患者拔除尿管后，经过对新建膀胱进行排尿功能训练，2周后可自控排尿，仅1例患者夜间偶有尿失禁。结论:腹腔镜根治性膀胱切除-乙状结肠原位新膀胱术治疗浸润性膀胱癌，配合围术期精心护理，可提高手术成功率，减少术后并发症，减轻患者痛苦，促进患者康复。
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关键词 腹腔镜；膀胱肿瘤；膀胱根治切除；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.014
Nursing for laparoscopic radical cystectomy and sigmoid colon orthotopic neobladder reconstruction in invasive bladder cancer
YANG Shun-lan,YANG Yan-jiao,YANG Kui-xiu（The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou515041）
AbstractObjective:To explore the nursing methods for laparoscopic radical cystectomy and sigmoid colon orthotopic neobladder reconstruction in invasive bladder cancer.Methods：18 cases of invasive bladder cancer, do well preoperation guidance，preoperative education and bowel preparation.Strengthen the observation after the operation，do a good job of the nursing of the drainage tube and of the observation and timely treatment about complications at the same time.Besides，to guid patients urinate punctually and take pelvic floor muscle training regularly.Results：All operations were completed successfully and patients recovered well. Oral intake was allowed in 5 to 7 days after operation. Pelvic cavity drainage tube was removed in 2 weeks and bladder fistula was removed in 3 to 4 weeks. Bilateral urteral stents and the pouch catheter were removed in 5 to 6 weeks postoperatively. After catheter removal and micturition function training for the neobladde, patients can effective for controlled micturition after 2 weeks, but only one with nocturnal incontinence.Conclusions：Laparoscopic radical cystectomy and sigmoid colon orthotopic neobladder reconstruction with less incision,cooperating with perioperative careful nursing can improve the success rate of surgery, reduce complications, relieve patients′pain, and promote postoperative recovery.
Key wordsLaparoscopy;Bladder tumor;Radical cystectomy;Nursing
膀胱全切除-原位新膀胱术是近年来浸润性膀胱癌公认的首选治疗方式［1，2］，与开放手术相比，其优势在于手术切口小、术中出血少、术中肠管暴露时间短，有利于术后肠道功能恢复，减少术后并发症。2009年1月~2013年1月，我们采用腹腔镜根治性全膀胱切除-乙状结肠原位新膀胱术治疗浸润性膀胱癌患者18例，效果良好，现将围术期护理方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者18例，均为男性。年龄41~72岁，中位年龄56岁。其中3例有经尿道膀胱肿瘤电切病史，1例有阑尾切除病史。术前均经膀胱镜检查、病理活检诊断均为膀胱移行上皮癌，无尿道转移。影像学检查：患者肿瘤直径0.5~6.5 cm，平均2.5 cm，单发或多发，未见远处和盆腔淋巴结转移；双肾和心肺功能正常；结肠造影显示乙状结肠足够制备贮尿囊，无明显手术禁忌证。
1.2手术方法本组均采用经腹腔路径手术，气管内插管全身麻醉，仰卧位，头低脚高位15°~30°。脐下缘、左右下腹部穿刺植入5个Trocar，第1穿刺点位于脐下缘，插入10 mm Trocar，放置30°腹腔镜。第2,3穿刺点位于脐下1~2 cm腹直肌旁，各插入1个10 mm Trocar。第4,5穿刺点位于左右髂前上棘内上方2~3 cm处，各插入1个5 mm Trocar。首先行腹腔镜根治性膀胱切除术，然后在下腹部做一长约10 cm小切口取出切除组织，再行去带乙状结肠原位新膀胱术；输尿管新膀胱再植；新膀胱尿道吻合，采用间断6针法缝合，经尿道插入F 22三腔气囊导尿管，输尿管插入F6或F8硅胶小胃管作支架引流管，支架管尾段置于新膀胱内并用丝线与尿管缝扎在一起，以备拔除尿管时将输尿管支架管一并拔除，常规行膀胱造瘘以利于肠道分泌物排出、减少尿液外渗的发生，吻合结束后缝合腹膜将新膀胱完全腹膜外化，留置盆腔、腹腔引流管，引流管和新膀胱造瘘管分别从Trocar孔引出腹壁并固定，关闭切口。
2结果
18例患者手术均取得成功，无死亡和再手术者。腹腔镜根治性膀胱切除术手术时间240~360 min，中位手术时间300 min；出血量300~500 ml，中位出血量380 ml。开放去带乙状结肠原位新膀胱术手术时间180~300 min，中位手术时间220 min；出血量200~400 ml， 中位出血量300 ml。术后2例患者输RBC 400 ml，其中，1例为术前自体备血回输(患者为乙型肝炎携带者)，另1例术前即合并膀胱反复出血、中度贫血（Hgb 80 g/L）。2例出现切口感染，经治疗后切口愈合；1例出现尿漏，经引流治愈。术后病理分期显示：T2aN0M0 4例，T2bN0M0 9例，T2bN1M0 3例，T3N1M0 1例，T4N1M0 1例。18例患者随访1~48个月，随访期间健康状况良好，生活自理或能适量参加工作。膀胱尿道造影显示新膀胱呈U形，新膀胱容量200~350 ml，膀胱残余尿0~25 ml，最大尿流率12~20 ml/s。1例膀胱尿道造影显示输尿管膀胱吻合口水肿伴双侧输尿管轻度扩张，血肌酐160 μmol/L，未做特殊处理，1个月后复查，血肌酐恢复正常，其余患者无血Cr，BUN升高。所有患者尿意明显，能自行排尿，部分患者需手辅排尿，1个月后达到完全自控排尿12例，6个月后17例完全自控排尿，1例有不完全性夜间尿失禁。
3护理
3.1术前护理
3.1.1肠道准备术前3 d开始口服药物作肠道准备及半流质饮食，术前1 d流质饮食，适当补充电解质，补液3000 ml，口服复方聚乙二酰电解质散导泻清肠，术前禁食12 h,禁水4 h,术前晚及术晨均予39~41 ℃生理盐水清洁洗肠，术晨留置胃管、尿管。
3.1.2心理护理本组患者术前均对手术方法、手术疗效缺乏了解，且手术难度大，术后可能发生漏尿、尿失禁、肿瘤复发等并发症，患者及家属均存在不同程度的紧张、疑虑、恐惧等心理。因此，责任护士应该全面、正确评估患者认知、心理状态，依据评估结果，耐心解释腹腔镜手术的优点，如手术切口小、术中出血少、术后恢复快、并发症少等。经常巡视病房，随时解答患者的疑问，以减轻患者的恐惧心理，并取得患者的信任。对紧张、焦虑、入睡困难的患者术前1 d晚上酌情给予镇静类药物，保证患者有充足睡眠，使之能以最佳的身心状态接受手术。
3.1.3皮肤准备备皮范围：上至剑突水平，下至大腿中下1/3（包括会阴部），前后均过腋中线。脐部的清洁，依次采用汽油、75%酒精和生理盐水擦洗。
3.2术后护理
3.2.1严密观察生命体征与病情变化本组均实施气管内插管全身麻醉，术后患者返回病房后，及时向主管医师及麻醉医师了解患者术中情况，平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧，持续心电监护，每15~30 min监测血压、脉搏、呼吸1次并详细记录，直至平稳，血氧饱和度维持在95%以上。严密观察患者意识变化，加强病房巡视，术后3 d每天监测电解质和肌酐、尿素氮变化，保持水、电解质平衡，及时补充血容量；准确记录每小时尿量及24 h出入量，直至肠蠕动恢复。
3.2.2切口护理密切观察切口有无渗血渗液，及时更换切口敷料，保持切口干洁，以促进愈合。准确评估切口疼痛程度，分析引起疼痛的原因，进而采取有效的止痛措施。如麻醉清醒后可取低坡半卧位，减少切口张力，减轻疼痛。提供优质服务，悉心照护，保持患者精神轻松愉快，避免紧张恐惧心理强化疼痛。必要时按医嘱使用止痛药。
3.2.3引流管护理腹腔镜根治性全膀胱切除-乙状结肠原位新膀胱术后留置胃管、腹腔引流管、盆腔引流管、新膀胱造瘘管、左右输尿管支架管及尿管。术后明确标注各引流管的名称，有序摆放，妥善固定，定时由近心端向远心端挤压，保持引流通畅，保证新建膀胱处于持续低压的状态和尿液引流通畅。严密观察和记录引流液的性质。(1)膀胱造瘘管及尿管护理。由于新建膀胱分泌大量肠黏液致使尿液黏稠，可使尿液引流不畅，甚至引起堵管，导致漏尿的发生［3］。术后每日行膀胱冲洗，每天用0.5%碳酸氢钠250 ml或生理盐水反复低压冲洗，保持引流通畅。本组1例患者于术后第6天发现尿管堵塞，经分析认为与肠黏液黏稠致引流不畅有关，予5%碳酸氢钠溶液低压开放冲洗后通畅。每天消毒尿道口2次，更换引流袋1次，及时倾倒引流液。3~4周拔除膀胱造瘘管，4~6周行膀胱造影,确定无造影剂外漏后拔除导尿管及双侧输尿管支架管。(2)腹腔及盆腔引流管保持负压状态，达到有效引流，术后24 h引流量均少于100 ml。本组未出现异常情况，术后引流量逐渐减少，2周后拔除引流管。(3)每班交接胃管插入深度并做标记，记录每日胃液颜色和量，警惕应激性胃溃疡发生。留置胃管期间每日口腔护理1次，观察口腔黏膜情况。本组患者均于术后第2~4天肠蠕动恢复，拔除胃管。
3.2.4活动指导术后返回病房时检查骨隆突处皮肤有无压红，清醒后可协助患者早期床上翻身，生命体征平稳后取半坐卧位，患者体力恢复后即可下床活动。活动遵循循序渐进原则。
3.2.5并发症的观察与护理术后可出现切口感染、漏尿、尿失禁等并发症。由于乙状结肠本身管腔内细菌含量较多，切取肠袢并重新吻合术后切口感染的几率可能会增大，本组18例患者中有2例出现了切口感染。因此，应密切观察患者体温变化情况，如果体温连续3 d高于38.5 ℃,出现切口红肿等症状,应考虑有感染。术后早期新膀胱渗漏，应保持尿液引流通畅，定时由近心端向远心端挤压膀胱造瘘管或尿管，并适当延长置管时间，直到膀胱造影显示尿漏停止。本组1例患者术后1周发生尿漏，与新建膀胱内肠黏液黏稠致引流不畅、引流管堵塞有关，经冲洗引流、延长引流管置管时间，配合抗感染、营养支持治疗，1周后尿漏停止。指导尿失禁患者进行盆底肌训练，增强外括约肌力量，一般数月后可以自主控尿［4］。本组患者拔除导尿管后均有轻度尿失禁现象，经指导患者进行新建膀胱排尿功能训练，2周后排尿可自控。仅1例夜间有尿失禁,指导其注意保持会阴部清洁，为保持睡眠质量夜间予使用集尿器。
3.3新膀胱功能训练本组患者术后第3~4周开始进行新膀胱功能的训练：指导患者根据自身情况每天进行提肛动作训练，即每天练习3~4组，每组练习15~30次，每次收缩肛门2~6 s，进行盆底肌的训练；术后5~6周拔出导尿管及双侧输尿管支架管后开始进行新建膀胱控尿功能的训练：指导患者蹲位排尿，憋气用力，收缩腹部肌肉，用手按压腹部，以增加腹内压力协助排尿。指导患者掌握排尿的方法与间隔时间，并注意观察每次排出的量，鼓励患者多饮水，每天饮水2000~3000 ml以达到清洁新建膀胱的目的。经膀胱控尿功能的训练，所有患者尿意明显，能自行排尿，部分患者需手辅排尿，1个月后达到完全自控排尿12例，6个月后17例患者完全自控排尿，1例有不完全性夜间尿失禁。
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参考文献
［1］陈凌武，高新，梅骅主编.泌尿外科手术学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2008：954-963.
［2］Yafi FA，kassouf W. Radical cystectomy is the treatment of choice for invasive bladder cancer［J］.Can Urol Assoc J,2009,3(5):409-412.
［3］杨金瑞.改良腹腔镜下全膀胱切除原位M形回肠代膀胱术［J］.中国现代手术学杂志，2005，9（6）：422-424.
［4］张旭主编.泌尿外科腹腔镜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:123-128.
（收稿日期：2013-08-15）
（本文编辑 崔兰英）
作者单位：215300昆山市江苏省昆山市中医医院骨二科
郭伟伟:女，本科，主管护师
