策划／心 洁
指导专家／萧建中 整理／韦 玮 木子
摄影／刘 颖
一、2型糖尿病综合控制目标
2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组成成分，如高血压、血脂异常、肥胖症等。随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及危害将显著增加。因此，对2型糖尿病患者，应采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。其中降糖治疗又包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。
2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异（详见下表所示）。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者来说都是有益的，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如糖化血红蛋白(HbAlc)水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。
HbAlc是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，HbAlc的控制目标应小于7%,但血糖控制目标应个体化。对于病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在不发生低血糖的情况下，应使HbAlc水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急慢性疾病等患者，血糖控制目标宜适当放宽，但是应避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在调整治疗方案时，可将HbAlc≥7%作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据自我血糖监测的结果以及HbAlc水平综合判断。下表列举了HbAlc浓度与平均血糖水平之间的关系。
二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径
2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种治疗手段的联合治疗。
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。
2型糖尿病用药原则①2型糖尿病药物治疗时首选二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。②不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。③如单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标，则可加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。不适合使用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药的联合治疗。④两种口服药联合治疗血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素），或采用三种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽一1 (GLP-1)受体激动剂可用于三线治疗。⑤如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛紊治疗时，应停用胰岛素促分泌剂。
三、高血糖的药物治疗
高血糖的药物治疗多基于导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胡夷岛素抵抗和胰岛素分泌受损。口服降糖药根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和非促胰岛素分泌剂（双胍类.TZDs、α-糖苷酶抑制剂）。
2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰岛B细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着2型糖尿病病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大。在临床上常常需要口服药物的联合治疗。
1.二甲双胍
目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。临床试验显示，二甲双胍可以使HbAlc下降1%～2%，并可减轻体重。UKPDS研究结果证明，二甲双胍还可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应，从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒。因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性> 1.5 mg/dl.女性>1.4 mg/dl，或者肾小球滤过率< 60 ml/min).肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。
2.磺脲类药物
磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbAlc降低1%一2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是老年患者和肝、肾功能不全者；还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。由于低血糖和体重增加的原因，其逐渐被医学界忽视。患者依从性差时．建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物；经济条件差的患者一些廉价的磺脲类药物也是重要的选择。
3.噻唑烷二酮类药物
噻唑烷二酮类药物(TZDs)主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。临床试验显示，TZDs可以使HbAlc下降1.0%～1.5%。TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现得更加明显。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级II级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者，应禁用本类药物。
因罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于已经使用罗格列酮及其复方制剂者，应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药。
4.格列奈类药物
为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbAlc 0.3%—1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。
5.α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%～0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用。α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；使用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖．治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。
6.二肽基肽酶抑制剂
二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀和维格列汀。我国2型糖尿病患者的临床试验显示，西格列汀可降低HbAlc l.0%。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。肾功能不全患者使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。
皮下注射降糖药物——胰高糖素样多肽-1受体激动剂
胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示，在应用二甲双胍血糖控制不达标的患者，艾塞那肽可以使HbAlc降低0.8%．利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用。GLP．1受体激动剂有显著的降低体重的作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应有恶心，呕吐等，主要见于初始治疗时，副作用多为轻到中度，可随治疗时间延长逐渐减轻。有胰腺炎病史的患者禁用此类药物。
四、胰岛素的应用
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危险。在某些时候．尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的甚至是必需的控制血糖的措施。
医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作。开始胰岛素治疗后患者应继续坚持饮食控制和运动，继续进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。
胰岛素的分类
根据来源和化学结构的不同．胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。l临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，胰岛素类似物优于人胰岛素。
胰岛素的起始治疗注意事项
1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。
2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbAlc仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。
对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。
在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。
胰岛素的使用
胰岛素起始治疗中基础胰岛素的使用：①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。②继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物，睡前注射。起始剂量为每天0.2 U/kg。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U，直至空腹血糖达标。③如3个月后空腹血糖控制理想但HbAlc不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
起始治疗中预混胰岛素的使用：①预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1—2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。②使用每臼1次预混胰岛素时，起始的胰岛素剂量一般为每天0.2 U/kg，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平
每次调整1～4U，直至空腹血糖达标。③使用每日2次预混胰岛素时，起始的胰岛素剂量一般为每天0.2～0.4 U/kg，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U,直到血糖达标。④1型糖尿病在蜜月期阶段可以短期使用预混胰岛素，每日2～3次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。
胰岛素的强化治疗方案
多次皮下注射胰岛素在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案，可以采用餐时+基础胰岛素，或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：①餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U,直到血糖达标。开始使用此方案时，可在基础胰岛素的基础上采用，仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案，之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。②每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，直到血糖达标。
持续皮下胰岛素输注(CSII)是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者，计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者，需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。
特殊情况下胰岛素的应用
对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状。临床试验显示，在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中，采用胰岛素治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和B细胞功能下降。故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以短期使用胰岛素治疗；在高血糖得到控制和症状缓解后，可根据病情调整治疗方案，如改用口服药治疗或医学营养治疗和运动治疗。在此期间应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生。
另外，围手术期、感染患者以及妊娠期糖尿病患者，也可使用胰岛素。
胰岛素注射装置和注射技术
胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术，是保证胰岛素治疗效果的重要环节。患者可以根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置，如胰岛素注射笔（胰岛素笔或预特充装置）、胰岛素注射器或胰岛素泵。
接受胰岛素治疗的糖尿病患者，应接受与胰岛素注射技术相关的教育。其内容包括：①胰岛素治疗的方案；②注射装置的选择及管理；③注射部位的选择、护理及自我检查：④正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）⑤注射相关并发症及其预防；⑥选择长度合适的针头；⑦针头使用后的安全处置。
五、2型糖尿病生活方式干预
2型糖尿病的医学营养治疗
医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗。对医学营养治疗依从性差的患者，很难达到理想的代谢控制水平。不良的饮食结构和习惯，还可能导致或加重高血压、血脂异常和肥胖等。
营养治疗总则
糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养师指导完成则更佳。糖尿病患者应控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养物质，根据体重情况适当减少总能量的摄入，尤其是超重和肥胖者。
医学营养治疗的目标
1.达到并维持理想的血糖水平。
2.减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。
3.提供均衡营养的膳食。
4.减轻胰岛B细胞负荷。
5.维持合理体重。超重／肥胖患者应在3～6个月内减轻5%N10%的体重，消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。
营养素脂肪①膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。②饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%,不宜摄入反式脂肪酸。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄人中的供能比应达到10% N20%。可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但不宜超过总能量摄入的10%。③食物中胆固醇摄入量< 300毫克／天。
碳水化合物①膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%N 60%。②低血糖指数食物有利于血糖控制。③蔗糖引起的血糖升高幅度与同等数量的淀粉类似，不应超过总能量的10%,但是蔗糖分解后生成的果糖易致甘油三酯合成使体脂积聚。④糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。⑤每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配。
蛋白质①肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%N15%。②有显性蛋白尿的患者，蛋白摄入量宜限制在每天每公斤体重0.8克，从肾小球滤过率(GFR)下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量每天每公斤体重0.6克，并同时补充复方0c一酮酸制剂。③摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌反应。
饮酒①不推荐糖尿病患者饮酒。饮酒时需把饮酒中所含的热量计算入总能量范围内。②每天不超过1～2份标准量（一份标准量为：啤酒285毫升，清淡啤酒375毫升，红酒100毫升，白酒30毫升，各约含酒精10克）。③酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖。
膳食纤维豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5克纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。有队列研究结果显示，谷物膳食纤维与2型糖尿病的发生降低相关，但水果、蔬菜来源的膳食纤维无此作用。不过，总的来说，提高纤维摄入量对健康是有益的，建议糖尿病患者首先达到为普通人群推荐的膳食纤维每天摄入量，即14克／千卡。
盐①食盐摄入量限制在每天6克以内，高血压患者更应严格限制摄入量。②限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、调味酱等。
2型糖尿病的运动治疗
体育运动在2型糖尿病患者的管理中占重要地位。运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，预防疾病和保持身体健康等。流行病学研究结果显示，坚持规律运动12—14年的糖尿病患者，死亡率显著降低。
2型糖尿病患者的运动原则：
1.运动治疗应在医师指导下进行。
2.血糖>14～16 mmoVL、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不适宜运动。
3.运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现，即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动。
4.中等强度的体育运动包括快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。
5.较强体育运动为跳舞、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。
6.每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动，可获得更大程度的代谢改善。
7.运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应。
8.养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入日常生活中。
9.运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。
