尹香云 王晓 刘翠霞
摘要目的：总结老年胃癌围术期患者完全胃肠外营养的护理方法。方法：对我院胃肠外科2012年1月~2014年7月71例胃癌围术期患者行完全胃肠外营养支持治疗。结果: 本组治愈60例，发生完全胃肠外营养并发症11例，其中导管并发症6例，代谢性并发症5例。71例胃癌围术期患者营养状态、治疗效果有不同程度的提高。结论: 加强老年胃癌围术期患者完全胃肠外营养的护理, 对患者的治疗和康复具有良好的效果。
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关键词 老年；胃癌；胃肠外营养； 护理 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.045
完全胃肠外营养（total parenteral nutrition ，TPN）在当前临床应用比较广泛，主要指经由静脉为无法直接进食的患者提供身体所需的基本营养物质，以保证和维持患者体内营养的均衡性，并减少患者体内营养元素的消耗，保证患者良好的状态，以利于患者病情的康复，并改善治疗效果［1］。临床上疗效肯定的适应证主要有胃肠道瘘，短肠综合证，肾功能衰竭，大面积烧伤，严重的创伤，感染，急性胰腺炎等［2］。作为辅助治疗的有大手术围手术期，呼吸功能衰竭，长时间呼吸机辅助呼吸，重症颅脑损伤的早期，骨髓移植，老年恶性肿瘤患者的营养支持等。老年胃癌患者术前营养差，术后需禁食，应用TPN能使患者保持正氮平衡,维持良好的营养状态,提高患者的抢救成功率。我院胃肠外科自2012年1月~2014年7月对71例老年胃癌围术期患者采取TPN治疗， 现将其护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者71例， 男43例， 女28例。年龄61~76岁，平均68岁。无严重心、肝、肺、肾疾病，经中心静脉置管予以TPN治疗最长3个月， 最短7 d， 平均24 d。
1.2方法（1）插管途径。本组病例输注途径采用经外周中心静脉穿刺法或锁骨下静脉穿刺法。（2）导管选择。经外周中心静脉穿刺采用德国B．Braun公司生产的45,75 cm经外周中心静脉导管； 锁骨下静脉穿刺采用美国ARROW公司生产的中心静脉导管 16 GA 20 cm。（3）TPN的配置与保存。 TPN按医嘱要求配置。设有专用的配置间，严格按照无菌操作原则， 备有空气消毒装置、风淋设备和过滤装置。营养液现用现配，配制TPN时要严格遵守正确的加药原则,遵循正确加入电解质的次序,要求在配制TPN早期即加入磷制剂,在配制将要结束即已达到最大容量时加入钙剂，将药物注入3 L袋时,边注入边摇匀,并且把脂肪乳的加入顺序放在最后。暂不输用时则储存于4 ℃冰箱内，24 h内输完［3］。（4）监测。每日检查血常规和生化指标 （ 电解质、血糖、血脂、肝功能、血气） 等，待病情稳定后改为每周2次， 并记录每日体重、生命体征和出入量。
2结果
本组患者治愈60例，发生TPN并发症11例，其中导管并发症6例，包括败血症2例， 胸腔积液1例， 导管堵塞2例， 血栓性静脉炎1例；代谢性并发症5例， 包括高糖血症4例，低糖血症1例。71例患者的TPN治疗获得了较好的临床效果，与同期住院的其他患者相比， 手术前后体重、营养及精神状态明显改善。
3常见并发症的防治及TPN的途径
3.1常见并发症的防治（1）导管性并发症。值得指出的是，由导管引起的感染或败血症较其他导管性并发症如气胸、神经血管损伤、空气栓塞、导管堵塞等更应引起足够重视。确立导管感染前应除外其他原因引起的寒颤、高热，高度怀疑有导管感染时应及时拔除导管，并做血培养和药物敏感试验,合理应用抗生素［4］。预防的关键是严格执行无菌技术原则,无论是穿刺插管过程，还是留置导管后的护理过程,均需严格执行无菌操作规程［5］。（2）代谢性并发症。包括葡萄糖代谢异常、氨基酸代谢异常、脂肪代谢异常、肝功能异常、 水电解质酸碱平衡紊乱等。以糖代谢紊乱最为常见，严重者可发生非酮性高渗
性糖尿病昏迷。因此，患者接受TPN支持时，特别是在手术创伤后，应注意逐步调节输入液中葡萄糖的浓度和输入速度，监测血糖水平在4.4~6.7 mmol/L；改变能源的结构，以脂肪乳剂提供30%~50%的非蛋白能量；加强临床监测，观察水、电解质的出入平衡状态；按适当比例补充外源性胰岛素，促进葡萄糖的利用和转化。（3） 肝胆并发症。成人中以脂肪变和脂肪性肝炎最常见,儿童以胆汁淤积为主。多数患者这些变化是暂时的,停止TPN后可恢复正常。但是较长期接受TPN支持的患者中有20%~40%可出现肝酶谱异常。TPN引起肝损害和胆汁淤积的防治措施包括有效地控制感染，特别是腹腔感染，降低TPN配方中非蛋白能量，减少糖的供给，尽可能恢复肠道营养，给予外源性缩胆素，补充腺苷蛋氨酸。（4）急性肺栓塞。预防方法包括严格遵循正确的加药原则,避免沉淀物形成;输注TPN时使用过滤装置;认真检查配制好的TPN是否呈乳凝状态或发生融合反应,一旦出现上述情况则不能再输注；对需要补充碱性剂以纠正酸中毒的患者,尽量避免TPN和碳酸氢钠同时从一条静脉内输入,主要是防止不溶性碳酸钙的形成。
3.2TPN的途径TPN可经中心静脉插管,也可由周围静脉置管,置管的途径可根据输注营养液的渗透压及TPN的时间来决定：(1)经周围静脉途径。 当输注液的渗透压比血浆渗压高出4倍以内,且短期应用（7~10 d）可由外周静脉给药，但必须有计划地选择浅静脉,按照由近及远、左右交替的原则,一般不采用下肢静脉,下肢静脉栓塞的几率较高。(2)经中心静脉途径。对于静脉输入在2周以上或全营养混合液渗透压高于血清渗透压4倍以上或经周围静脉插管输液困难者,应选择中心静脉置管,中心静脉置管途径以锁骨下静脉为首选。
4护理
4.1心理护理了解患者及家属对营养支持重要性和必要性的认知程度,耐心解释安全性和临床意义,同时告知费用及可能产生的临床效益和并发症,以得到患者及家属的理解、支持和配合。
4.2静脉导管的护理(1)每隔1 d在无菌操作下更换穿刺局部敷料,观察记录穿刺局部有无红、肿、热、痛等感染征象,一旦发生,应及时通知医师在无菌操作下拔除导管。(2)严防接头处脱落或液体输空导致空气栓塞。(3)严禁随意拆卸接头注射药物,不通过上腔静脉导管输血、血浆、抽血或进行心肺功能监护。 (4)保持导管通畅,避免扭曲、打折,输注过程中床头适当抬高30°,以防液体倒流、回血而堵管。
4.3输注过程中的护理因老年患者存在心功能不全的危险因素，要严格掌握输注速度,根据24 h计划输液量计算单位时间输入量，同时均速输入。开始输注的速度低于40 ml/h,以后按20 ml/(h·d)递增,直到所需的速度,通常不超过120 ml/h。由于光线会影响多种维生素及氨基酸的稳定性,输注时应注意避光。老年患者各项生理反应减弱，输注过程中要观察患者的神志变化，有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应,定时监测血糖、尿糖、血脂肝肾功能，及时发现并处理与感染、代谢有关的并发症。
4.4下肢静脉血栓的预防护理老年胃癌患者因高龄、禁食水，连续应用胃肠外营养时间长，术后活动减少，易发生下肢静脉血栓，因此全麻清醒后无特殊要求，可抬高床头30°~45°，协助患者间断翻身、床上活动。辅以空气波压力治疗仪进行双下肢静脉治疗，促进下肢静脉回流，预防下肢静脉血栓形成，直至患者能离床活动。
5小结
TPN能够改善和纠正患者的营养不良和免疫状况,现已普遍受到了人们的重视。我们在运用过程中必须做到严格无菌操作,遵守配液原则及输液原则,输液过程中密切观察病情,出现问题及时处理，条件允许情况下，尽早恢复肠内营养。
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参考文献
［1］张良聚，曹宪福.完全胃肠外营养在普外临床中的应用［J］.中国医药指南，2013，11（29）：65-66.
［2］臧宝华.完全胃肠外营养的临床应用与护理研究进展［J］.实用临床医药杂志（护理版），2007,3（3）：6-9.
［3］郝彩琴. 外科危重患者完全胃肠外营养的护理体会［J］.中国民族民间医药，2012,21（9）：145.
［4］谢莲.完全胃肠外营养的临床应用及护理［J］.现代医药卫生，2011,27（13）：2045-2046.
［5］杨爱梅.外科手术后完全胃肠外营养的护理［J］.中国实用医药，2011,6（8）：218-219.
（收稿日期：2014-10-09）
（本文编辑白晶晶）
