胡述德 叶 虹
山东省枣庄市立医院妇科，山东枣庄 277000
[摘要] 目的 探讨妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的临床诊断与治疗。方法 选取该院2012年6月—2014年6月收治的妇科肿瘤术后并发深静脉血栓患者33例作为研究对象，所有患者均采用静脉血管造影或者彩色多普勒予以诊断，而后结合患者自身病情予以针对性治疗。结果 髂-股静脉血栓患者共有7例，主要使用彩色多普勒超声确诊，2例使用手术将栓子取出，5例则使用抗凝与溶栓疗法。26例患者的深静脉血栓局限于小腿，确诊依据为临床症状与体征，均给予一般性处理。未出现严重并发症。结论 对接受妇科肿瘤手术的患者应做好预防工作，同时及时诊断与治疗，降低术后并发深静脉血栓的几率。
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关键词 妇科肿瘤术后；深静脉血栓；诊断；治疗
[中图分类号] R737.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（b）－０074-02
患者在外科手术后经常会并发深静脉血栓，据统计，该并发症发病率在30%~50%，而在妇科肿瘤等妇科疾病术后深静脉血栓的发病率在7%~45%左右[1]。近年来，临床经大量调查后发现，妇科肿瘤术后患者并发深静脉血栓的概率在不断提升。深静脉血栓有较高的死亡率与致残率，因此临床应予以充分重视。该研究为探讨妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的临床诊断与治疗，现选取2012年6月—2014年6月患者33例作为研究对象，回顾性分析其临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的妇科肿瘤术后并发深静脉血栓患者33例作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。33例患者年龄37~75岁，平均年龄（58.3±3.6）岁；体重50~81 kg，平均（69.1±2.4）kg；体重指数20~31，平均（25.7±1.4）。9例为子宫肌瘤，属于良性肿瘤；24例为恶性肿瘤，其中10例为子宫内膜癌，7例为卵巢癌，4例为宫颈癌，2例为子宫肉瘤，1例为绒癌。33例患者6例行阴子宫切除术，其余27例行经腹手术，24例恶性肿瘤患者均行盆腔淋巴结清扫手术。手术花费时间为54~293 min，平均（174.5±23.6）min；失血量在53~668 mL之间，平均（402.4±56.1）mL。9例术前输血，14例术中输血，10例术后使用止血药。7例患者合并高血压，3例合并糖尿病，3例有静脉血栓栓塞史。围手术期所有患者均未开展预防血栓形成活动。
1.2 临床特点
患者并发深静脉血栓时间在术后3~18 d，平均（11.4±1.6）d。患者双侧或者一侧下肢突然出现肿胀、活动受限、疼痛以及增粗现象，同时皮肤为青紫或潮红，皮肤温度明显升高。查体后发现压迫股三角区时痛感较强烈，Homan为（+），相较于健侧患肢周径增粗明显，在3 cm以上。24例患者于左下肢并发，6例患者于右下肢并发，3例患者为双下肢并发。2例患者并发股青紫且肿胀，4例患者表现出非特异性呼吸系统症状，例如咳嗽、胸痛、咳痰、憋喘以及胸闷等，听诊时发现局部肺野呼吸音有所减弱，且有干湿罗音。
1.3 临床诊断
对疑似为并发深静脉血栓的患者主要采取静脉血管造影或者彩色多普勒超声予以诊断确诊。诊断标准参考如下：①经彩超检查后发现静脉管腔内无频谱信号或者彩色血流信号，对静脉予以加压后发现管腔未出现塌陷现象，亦可使用压力袖将肢体静脉阻断，放开后对静脉最大流出率予以记录。②在阻塞部位行静脉造影可发现充盈缺损阴影，主要由血栓引发，近端静脉较为狭窄，而远端静脉呈现扩张现象，四周明显可见有增生现象，存在侧枝循环血管阴影。
1.4 临床治疗
结合患者具体病情给予以下治疗。
（1）若患者深静脉血栓局限于小腿部则开展一般性处理。让患者卧床休息，而后将患者抬高约15°，在24~48 h内对局部予以冷敷，固定栓子以免游走。72 h后再对局部予以热敷，促使栓子能够更快溶解与吸收。使用丹参或者低分子右旋糖酐对静脉予以扩容，一般可在7~14 d好转。
（2）若患者为髂-股静脉血栓，则需予以抗凝、祛聚疗法、溶栓以及手术疗法等。①溶栓：若患者病程在72 h以内，则予以溶栓处理，尿激酶为首选药物。使用剂量为10~20万U/次，将其在250 mL浓度为5%的葡萄糖溶液中溶解而后行静滴，2次/d，疗程为7~10 d。若有必要可测定优球蛋白与纤维蛋白原的溶解时间以对用量予以调整。对凝血功能予以监测，若纤维蛋白求在5 g/L以上则使用降纤药物，例如巴曲酶注射液，行静滴，剂量为5~10 BU。而后复查，依据复查结果决定是否仍需使用该药物。治疗期间患者需保持卧床休息，尽量不要活动，并对栓子固定情况予以仔细观察，以防脱落导致肺栓塞。②抗凝：首选低分子肝素，例如皮下注射0.4 mL速避凝，2次/d，或者皮下注射5 000 U齐征，2次/d，疗程为5~7 d。同时还需给予华法林，口服，3 d后该药会起效，便停止给予低分子肝素，对PTINR（凝血酶原标准化率）予以控制，在2~3左右。而后再继续服用抗凝药物，连续使用半年~1年。③祛聚：可选用低分子右旋糖酐、潘生丁、丹参以及阿司匹林等。④手术：若患者病程在48 h以上则使用Fogarty导管取栓术，手术后再给予祛聚或者抗凝等疗法，持续2个月。
2 结果
2.1 髂-股静脉血栓
共7例，主要使用彩色多普勒超声确诊。2例使用手术将栓子取出，5例则使用抗凝与溶栓疗法。治疗7~10 d后患肢消肿明显。
2.2 小腿深静脉血栓
26例患者的深静脉血栓局限于小腿，确诊依据为临床症状与体征，行彩色多普勒超声检查后为（-）。均给予一般性处理，7~14 d临床症状明显改善，未出现肺栓塞或者继发大血栓形成等严重并发症。
3 讨论
在该研究中，髂-股静脉血栓患者共有7例，26例患者的深静脉血栓局限于小腿。其发生原因具体如下。
3.1 并发深静脉血栓的原因
主要有3个原因，即血液高凝状态、血流缓慢以及静脉壁损伤[2]。①血液高凝状态：对于恶性肿瘤患者而言，其肿瘤组织存在裂解产物，会增加血小板数量与凝血因子含量，降低抗凝血因子的活性，致使血液处于高凝状态。同时肿瘤细胞还可对关联于纤溶抑制的蛋白予以表达和分泌，故而易形成血栓。此外，肿瘤自身存在出血坏死现象，亦会形成诸多外源与内源性凝血活酶，形成血栓。②血流缓慢：在该研究中患者多为肥胖中老年，同时还合并有糖尿病、高血压以及静脉血栓栓塞史，均属于深静脉血栓的高危因素。由于患者术前需灌肠、禁食，而又缺少液体补充[3]，故而患者易出现血液浓缩与脱水现象。再加上手术时间较长，麻醉持续较久，致使血管扩张，血流瘀滞，在术中存在失血现象，血液逐渐浓缩，且术后多为卧床休息，下肢肌肉在长时间内都较为松弛，术后有多种因素可增加腹压，例如腹胀、半坐卧位、腹痛、腹带加压以及尿潴留等，在重力影响下下肢血液在回流时遭受较大阻碍，致使血流速度减慢，形成血栓。③静脉壁损伤：该组恶性肿瘤患者较多，故而在开展手术时其范围较大，尤其是开展淋巴结清扫后，易导致血管壁与周边支持组织受损，将内源性凝血系统启动，而后形成血栓。经阴道手术时会压迫下肢静脉，导致回流受阻，进而损伤静脉壁，形成血栓。
3.2 诊断
依靠临床表现对深静脉血栓予以诊断是不可靠的，因为形成盆腔血栓后若患者未出现下肢肿胀现象则易误诊。一般而言多采用静脉造影或者静脉彩超诊断法，同时MR与CT亦可作为确诊手段。但是MR价格较贵，故而难以推广。而多数学者认为综合患者临床表现、静脉彩超检查结果以及血浆D-二聚体可以确诊深静脉血栓。该研究中髂-股静脉血栓主要彩色多普勒超声确诊，诊断率高。
3.3 治疗
深静脉血栓有多种致病因素，多由静脉血流回流受阻诱发。临床治疗该病主要使用抗凝疗法，且首选药物为低分子肝素，可有效溶血栓与抗凝血。而低分子右旋糖酐可对人体微循环予以有效改善，进而扩充血容量。二者联合使用可有效避免血栓形成，亦可对血栓予以溶解。术后患者应多对足部予以活动，指导患者开展咳嗽与深呼吸训练，若患者病情允许可适当活动。若患者高龄、肿瘤为恶性且肥胖，则需强化风险管理，以促进病情康复。该组7例髂-股静脉血栓中2例使用手术将栓子取出，5例则使用抗凝与溶栓疗法，效果显著，均恢复正常。与多人研究结果相近[4-6]。
3.4 预防
由于妇科手术后并发深静脉血栓的概率较高，故而需开展手术前后预防工作。在术前需对有可能形成血栓的高危因素予以评估，例如肥胖、糖尿病、血栓史、高血压、高龄、恶性肿瘤、盆腔巨大肿物、外源性雌孕激素使用史以及下肢静脉曲张等[7]。对上述患者在查体时应注意全面性，在围手术期需对水电解质平衡予以维持，及时补液，对由于灌肠、禁食等因素诱发的脱水现象予以纠正。对血凝状态予以监测，若存在异常则在术前需给予低分子肝素。采取相关措施以促进下肢静脉血液回流，防止对髂静脉过度压迫。术中操作应控制好力度，防止损伤组织，尽量缩短手术与麻醉时间，避免出血过多，若患者术中失血过多或者贫血则需给予成分输血或者新鲜血液。尽量避免双下肢静脉穿刺，减少输入损伤或刺激血管的药物。术后避免使用止血剂，并尽早指导患者开展下肢屈伸或者下床活动。若患者无法离床则对下肢予以按摩，按照从远心向近心的方向，亦可采用袖带脉冲加压[8]。术后对患者体温、血小板、排肠肌压痛以及凝血功能等予以密切观察与监测，若患者处于高凝状态需使用低分子肝素。
综上所述，对妇科肿瘤患者术前术后应采取预防措施，避免形成血栓以降低致残率与死亡率。对于肥胖、高龄以及合并症较多的患者应该鼓励开展下肢伸展或者下床活动，以加快下肢静脉血液回流速度，避免使用止血剂，可行扩容处理，以降低深静脉血栓的发生率。
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（收稿日期：2014-10-15）
