曹玉涛
齐齐哈尔医学院第三附属医院骨外科，黑龙江齐齐哈尔 161000
[摘要]目的 探讨股骨近端防旋髓内针（PFNA）治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效。方法 选取该院2013年2月—2014年5月期间采用PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折57例，男23例，女34例，平均年龄为78岁，年龄在52~96岁，骨折按AO分类标准：31-A1型15例，31-A2型23例，31-A3型19例，均行闭合复位，PFNA内固定治疗此类骨折。 结果 57例均得到随访，随访时间5~12月，平均7.2个月，骨折获得痊愈，平均愈合时间为9.5周。术后切口均无感染、无血栓形成，无髋内翻畸形及PFNA松动和断裂。Harris评分：优31例，良19例，中6例，差1例，优良率为87.7%。 结论 PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折，操作简单，创伤小，手术时间短，出血量少，下床活动早，早期功能锻炼，防旋转、切割，并发症明显减少。
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关键词 ] 股骨粗隆间骨折；PFNA；内固定
[中图分类号]R59 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）04（b）-0054-02
[作者简介]曹玉涛（1968.9-），山东牟平人，本科，主治医师，研究方向：骨关节。
随着中国进入老龄化社会，老年人骨质疏松患者越来越多，而股骨粗隆间骨折是临床上常见骨折，多见于老年人，其发生率呈明显上升趋势[1]。此种骨折保守治疗容易出现卧床并发症及原有疾病加重，常导致死亡或病残，老年人股骨粗隆间骨折最大风险不是骨折本身，而是骨折后出现的并发症或并存疾病恶化所导致的死亡[2]。目前，手术治疗股骨粗隆间骨折早已成为主流，PFNA治疗股骨粗隆间骨折已在国内外取得广泛共识。该院于2013年2月—2014年5月期间采用PFNA治疗股骨粗隆间骨折57例，取得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组总共57例病人，其中男性病人23例，女性病人34例，年龄在52~96岁，平均年龄为78岁，均是闭合性股骨粗隆间骨折，自患者受伤到手术时间为5 h~8 d。导致受伤的原因：高处坠落伤3例，摔伤38例，车祸伤16例。骨折按AO分类标准：31-A1型15例，31-A2型23例，31-A3型19例，以上病例均采用闭合复位，PFNA内固定治疗此类骨折。
1.2 术前准备
积极完善各项相关检查，调整患者身体条件，控制血压、控制血糖，请相关科室会诊，将患者的内科疾病调整到允许手术的范围内，术前多采用骨折肢体皮牵引，为手术做好充分准备。
1.3 手术方法
患者麻醉完毕后，于骨科牵引床上，在透视下行闭合复位，复位满意后，沿股骨大转子顶点向近端切开3~4cm切口，逐层切开，显露大转子尖端，于大转子顶点向股骨髓腔内置入导针，透视确认导针在髓腔内后，用空心钻钻孔，用合适的髓内针，打入带瞄准手柄的股骨近端髓内针，调整进针深度，沿着导向套筒所指方向切开皮肤，于透视下向股骨颈方向打入导针至股骨头下5mm，透视位置良好，测导针长度，空心钻钻透股骨外侧皮质，螺旋刀片沿着导针打入，沿着远端交锁钉方向切开皮肤，锁定瞄准器钻孔，测深，合适长度锁定钉拧入，拆除瞄准器，拧入主钉尾帽，止血，冲洗，缝合。
1.4 术后处理
术后12？h该研究应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，常规应用抗生素预防感染，同时患侧下肢行阶段性充气式气压泵治疗，术后即指导患者床上适当活动以及进行股四头肌功能锻炼，指导家属帮助按摩下肢肌肉，术后1周左右指导患者拄双拐不负重下地活动，4~6周后视患者病情指导患者扶双拐逐渐负重行走，我们对较为严重的粉碎性骨折，下地活动的时间可适当延期，根据病人复查时所进行的X线平片了解骨折愈合情况确定。
2 结果
57例均得到随访，随访时间5~12月，平均7.2个月，骨折获得痊愈，平均愈合时间为9.5周。术中失血约50~120？mL，平均失血为70？mL，手术时间为55~90？min，平均75？min。术后切口均无感染、无血栓形成，无髋内翻畸形及PFNA松动和断裂。Harris评分：优31例，良19例，中6例，差1例，优良率为87.7%。53例伤肢功能基本恢复至术前，4例患者虽然能行走，但留有轻度肢体疼痛。
3 讨论
PFNA是在原来PFN的基础上，研究设计成功PFNA，既继承了PFN的优点，又进行了突出的改进。在PFN的基础上，设计出PFNA的螺旋刀片结构，相对于螺钉，关于毁坏和骨质的去除螺旋刀片对股骨颈内骨质破坏较少，这样对于骨量明显减少的严重骨质疏松的患者是具有某种意义；PFNA具有加压和抗旋转两种作用，这对于一个内置物是它最大的特点：抗旋转和稳定支撑。为什么抗旋转作用较强，是因为在螺旋刀片与主钉之间有特殊设计限制了刀片的旋转，因此，螺旋刀片对骨折端的加压是通过沿着主钉滑动来完成的，同时也获得更佳的抗旋转和支撑效果，从而加快了骨折的愈合时间[3]，主钉近端6度外偏角，更符合股骨近端的解剖特点，从股骨大转子顶点处进针插入髓腔，使操作更方便，应力分配更加合理。
Friedl[4]等学者的研究发现，为什么PFNA形变量明显小于其他内固定，这是因为它承受的最大应力远远高于其他的内固定装置。Klinger等学者[5]和Nuber等学者[6]通过比对研究认为， PFNA作为股骨粗隆间骨折的首选治疗方法的原因在于它不仅明显缩短病人在院的时间，早日进行功能锻炼从而让病人早日负重，同时对于其他内固定术，后关节功能的恢复也占优势。
通过我们对临床的观察发现，57例PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折，手术时间短，平均约75？min，失血量少，平均失血量为70？mL，愈合时间缩短，平均约9.5周，并且减少了术后髋内翻的发生率，通过围手术期的精心护理与治疗，无并发症发生，从一定程度上说减小了患者的手术风险，手术关键术前应用牵引床实现良好的骨折复位[7]。现对可能发生的PFNA并发症及预防的总结如下：术前明确骨折的分型及髓腔的大小，这样有利于我们决定所用钉子的长短和粗细；将病人置于牵引床上，进行闭合复位，不必太过于强求小转子复位，病人躯干与下肢10~15度的内收，下肢中立位；入针点选择是关键，PFNA近端有6度的外偏角，从大粗隆尖向外0.5？cm处钻入，偏外则引起大粗隆劈裂及股骨干内侧皮质穿破，偏内则可能发生骨折错位，打入导针后，注意轴位上导针位置，定位准确后打开外侧皮质，打入主钉，主钉一旦打入就不能更改，原因是股骨颈骨质破坏，稳定性大减。植入主钉时徒手插入瞄准器，避免暴力锤击，避免骨折移位；螺旋刀片在股骨头颈中的位置，正位上位于股骨头颈中线稍偏下[8]，侧位上位于股骨颈正中，略偏后一点也是可以接受的。所以螺旋刀片可具有最大的抗剪切力作用。主钉尾端的膨大设计，是为了确保PFNA尾部能够顺利的插入，转子部需要扩大但应该从小到大进行，对于髓腔无需扩髓，尽量采用徒手插入主钉，切忌越级扩髓与使用暴力，这样既可以保护髓腔内的血液供应，又避免了转子劈裂以及股骨干的骨折；对于小转子的移位多不主张另行复位固定，因为PFNA为髓内固定系统，即使失去内侧支持也不易发生髋内翻，况且复位固定会明显增加创伤。
髓内固定作为一种有效的内固定方式已经逐渐被人们接受。研究者们通过不断的改进髓内钉结构，在头颈钉的设计上，已经从单方头螺钉到目前的螺旋刀片。而且髓内钉近端外翻角度的设计，远端锁定孔设计，远端尖端和凹槽设计都是为了更好的提供骨折内固定的需求，给予可靠固定，从而使患者早期下地活动，提高病人的生活质量，降低病死率。相信伴随着人类对生物力学理解的加深，手术技术的进步，材料工程学的发展，髓内钉将会被应用于各类人群股骨粗隆间骨折的内固定[9]。
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[7] 袁晓明， 姚琦， 倪杰，等.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的荟萃分析[J].中华医学杂志，2014，94（11）:836-839.
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[9] 陈魏， 廖瑛.股骨粗隆间骨折髓内固定治疗进展[J].中国矫形外科杂志 ，2014，22（8）:723-726.
（收稿日期：2015-01-18）
