陈春雷 李拱榆
汕头市中心医院外七科，广东汕头 515031
[摘要] 目的 探讨重建后关节囊及外旋肌群人工全髋关节置换术在股骨颈骨折中的临床疗效。方法 选择我院2012年3月—2013年3月收治的股骨颈骨折的患者40例，根据手术方式不同随机分为两组，每组20例：A 组采取重建后关节囊及外旋肌群人工全髋关节置换术；B组采取传统经后侧入路行髋关节置换术（仅修补外旋肌群）。比较两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院天数；术后半年感染、血肿、神经损伤、关节后脱位、深静脉血栓等并发症和Harris髋关节评分。结果 ①A组的术中出血量（219.1±37.3）mL和术后引流量(112.5±44.6）mL均比B组(345.2±41.6）mL、（218.6±52.6）mL明显降低（P<0.05）；两组手术切口长度、手术时间、术后住院时间比较无显著差异（P>0.05）。②A组患者术后半年 Harris髋关节评分的优良率（95%）与B组优良率（85%）比较均无明显差异（P>0.05）；③A组的术后半年内关节后脱位、感染、血肿发生率均比B组明显降低（P<0.05）；两组术后神经损伤和深静脉血栓比较均无显著差异（P>0.05）。结论 采用重建后关节囊及外旋肌群人工全髋关节置换术手术疗效确切，且可有效预防术后脱位、出血、感染，值得临床上大力推广。
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关键词 ] 后关节囊；外旋肌群；重建；全髋关节置换术；股骨颈骨折
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0048-03
股骨颈骨折是骨科临床的常见病，多发于老年人。全髋关节置换术（Total hip replacement，THR）是目前治疗股骨颈骨折最有效地治疗措施。目前THR手术多采用后侧入路，然而后侧入路THR手术时后关节囊和外旋肌群是否需要重建，目前国内外学者仍争议较大[1]。在本研究中，我们收集我院2012年3月—2013年3月收治的股骨颈骨折患者40例，分别采用重建后关节囊及外旋肌群人工全髋关节置换术和传统的后侧入路（仅修补外旋）全髋关节置换术进行治疗，比较两者的手术疗效和并发症，为股骨颈骨折的治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年3月—2013年3月收治的股骨颈骨折患者40例，男13例。女27例，年龄65~82岁。所有患者均为首次发病和单侧置换，经X线、骨盆CT、MR检查确诊，影像学与临床表现相符。排除标准：合并病理性骨折、感染者、肿瘤、全身情况差等。本研究经我院伦理委员会通过，所有患者及家属均签署知情同意书。
1.2 研究分组
所有患者按照随机数字表法分成两组，每组20例：A组采取重建后关节囊及外旋肌群人工全髋关节置换术；B组采取传统经后侧入路行髋关节置换术（仅修补外旋肌）。
1.3 手术方法
①A组：按照重建后关节囊及外旋肌群人工全髋关节置换术操作规范进行。常规行椎管内麻醉，摆90°侧卧位，患侧在上。先去患髋后侧斜行切口切开皮肤、皮下组织，钝性分离臀大肌与与大粗隆滑囊，上下牵开显露外旋肌群，于梨状肌与臀小肌之间钝性分离进入，Hoffman拉钩插入臀小肌与上方关节囊之间，向上牵开，另一Hoffman 拉钩于股上方上缘插入下关节囊外层，于梨状肌上缘与闭孔内肌下缘切开关节囊，内旋下肢，紧贴大粗隆后骨膜下连同关节囊切断外旋肌群止点，缝线牵吊，显露股骨头颈部后方。上下松解残余关节囊，增加显露范围，脱位股骨头。行股骨颈截骨，取出股骨头，暴露髋臼，行髋臼打磨，试模后，将髋臼假体置放于外展30~55°及前倾10~20°的位置，安装防后脱位内衬。股骨扩髓后安装股骨假体，而股骨假体放置于前倾15°。复位后检查人工髋关节的稳定性，稳定性良好后处理后关节囊。重建关节囊及外旋肌群：用2.0 mm克氏针在股骨大粗隆后缘先钻3个孔，将保留的外旋肌群关节囊舌形瓣状的标记线穿过钻孔，将负压引流管放人手术区域，外旋大腿，将线结收紧后打结，再将3处标记线结一起打紧。检查组织松紧度，适当加1~2针。逐层关闭手术切口。
②B组：按照传统经后侧入路行髋关节置换术操作规范进行。常规行椎管内麻醉，摆90°侧卧位，行后侧手术入路、仅修补外旋肌。术中后关节囊进行切除，外展角在30~55°，前倾角在10~20°，均使用防脱位内衬。股骨颈截骨、髋臼和股骨准备、假体植入的手术操作与A组相同。冲洗并缝合伤口。
1.4 观察指标
①比较两组患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量以及术后住院时间。
②比较两组术后半年髋关节功能Harris评分：从疼痛、畸形、关节活动度以及功能4个方面进行。总分为100分，其中以功能47分，疼痛44分，畸形4分、关节活动度5分。疗效判定：≥90分为优，80~89分为良，70~79分为可，＜70分为差。
③术后门诊随访半年（电话随访及门诊复查），比较两组术后感染、血肿、神经损伤、关节后脱位、深静脉血栓等并发症的发生率。
1.5 统计方法
采用spss16.0软件对各组数据进行分析。计量资料均以均数±标准差表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用卡方检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般情况及患病部位的比较
两组患者年龄、身高、体重、性别比、患病部位比较均无明显差异（P>0.05）,见表1、2。
2.2 两组患者的手术情况比较。
A组患者的术中出血量和术后引流量均比B组明显降低（P<0.05）。两组手术切口长度、手术时间、术后住院时间比较无显著差异（P>0.05）。如表3。
2.3 两组患者术后半年Harris髋关节评分的比较
A组患者术后半年 Harris髋关节评分的优良率（95%）与B组优良率（85%）比较均无明显差异（P>0.05）。见表4
2.4 两组患者的手术并发症比较
A组的术后半年内关节后脱位、感染、血肿发生率均比B组明显降低（P<0.05）。两组术后神经损伤和深静脉血栓比较均无显著差异（P>0.05）。如表5。
3 讨论
股骨颈骨折是老年人常见的骨科疾病，由于老年人常合并心肺功能下降和骨质疏松症，保守治疗容易出现肺栓塞、坠积性肺炎等严重并发症，甚至发生死亡[2]。de-Roeck[3]认为老年移位型股骨颈骨折应首选全髋关节置换术，可避免长期卧床带来的多种并发症，提高生存率。
目前临床上全髋关节置换术多采用经后侧入路，其优点是操作方便、暴露充分且对外展肌破坏较少。然而，后侧入路THR手术时后关节囊和外旋肌群是否需要重建，目前国内外学者仍争议较大[4]。杨睿[5]认为修复后关节囊和外旋肌群意义不大，并不能有效预防置换后的关节后脱位。但也有很多学者持有不同观点，White[6]研究发现，在437 例重建关节囊和外旋肌群的THR手术中，脱位率仅为0.7%，并由此认为修复重建对预防术后脱位具有重要作用。我们通过研究发现，后关节囊和外旋肌群患者（A组）和仅修补外旋肌患者（B组）在手术时间、术中出血量、术后引流量相比较，A组分别为（77.8±18.2）、（219.1±37.3）、（112.5±44.6），B组分别为（82.4±21.5）、（345.2±41.6）、（218.6±52.6）明显减少，且A组术后感染、血肿和关节后脱位也比B组明显减少，我们的研究证实在THR手术中重建关节囊和外旋肌群尤为重要，确实可减少术后相关并发症。这与邹岩山[7]等在关于全髋关节置换术与人工股骨头置换术在股骨颈骨折治疗中临床对比研究中的结果相一致，而分析原因，我们认为可能与以下有关：①从组织学方面分析，重建关节囊和外旋肌群可弥补髋关节置换后关节后侧结构薄弱的缺陷，从而有效降低后侧入路容易导致术后脱位的发生率；②从生物力学方面分析，重建关节囊和外旋肌群可以使髋关节更接近生理状态，获得更好的软组织平衡，从而更好地恢复置换后的关节功能。
我们的研究结果显示，两组患者在手术切口长度、手术时间、术后住院时间，以及术后Harris髋关节功能评分方面均无明显差异，而且在术后神经损伤和深静脉血栓发生率也基本类似。
综上所述，我们认为：与传统后侧入路全髋关节置换术比较，采用重建后关节囊及外旋肌群人工全髋关节置换术在取得良好的手术疗效的同时，可以有效地预防全髋关节置换术术后脱位、出血、感染等并发症，值得临床上大力推广。
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参考文献]
[1] 王翔，林晓丹，曹忠书,等. 重建关节囊后侧小切口全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2011,3(2):105-107.
[2] Mohamed AM, Makki D, Gibbs J. Effect of surgical approach on the early outcome of total hip replacement for femoral neck fractures[J]. Acta Orthop Belg，2013, 79(6):667-671.
[3] De Roeck N. A prospective, randomised trial of internal fixation versus arthroplasty for displaced fractures of the neck of the femur[J]. J Bone Joint Surg B，2003,85(3):464-465.
[4] 吴旅, 贺瑞,胡飞,等.全髋关节置换术后早期脱位原因与处理[J]．国际骨科学杂志, 201l, 32(3):197-198.
[5] 杨睿,李卫平,黄霖,等. 小切口不保留关节囊的全髋关节置换术[J] . 中华关节外科杂志:电子版,2010,4(1):36-39.
[6] White RE Jr, Forness TJ, Allman JK,et al. Effect of posterior capsular repair on early dislocation in primary total hip replacement [J]. Clin Orthop Relat Res，2001, 393:163-167.
[7] 邹岩山.全髋关节置换术与人工股骨头置换术在股骨颈骨折治疗中临床对比研究[J].中外医疗, 2012(30):2-3.
（收稿日期：2014-03-10）
