马新秀
陕西省西安市第四军医大学西京医院，陕西西安 710032
[摘要] 目的 对心脏介入术并发心脏压塞抢救与护理临床体会进行总结,为临床护理及研究提供参考。方法 选取2012年12月—2013年12月期间24例在我院行心脏介入术并发心脏压塞的患者作为研究对象，对其在介入性治疗后出现心脏压塞的临床资料进行分析，对护理方法进行总结。结果 12例患者在介入术中出现了心脏压塞症状，术后出现12 例；对24例患者采用心包穿刺引流，其中22例救治成功，心脏压塞得以解除，2例死亡。结论 尽早诊断和果断治疗是心脏压塞患者救治成功的关键环节；缓解心脏压塞的最佳方法就是心包穿刺引流。提高临床医护人员的责任感和诊疗水平，对出现心脏压塞的患者尽早诊断，为临床急救赢得时间，确保患者的生命安全。
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关键词 ] 心脏介入术；心脏压塞；抢救；并发症；护理
[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0068-03
[作者简介] 马新秀（1985-）,女,汉族,河北省邢台市人,本科,护师,主要从事心脏内科护理工作。
心脏压塞在心脏介入治疗术并发症中较为罕见和严重。一旦发生，要及时就诊救治，防止发生严重事件。本文回顾性分析了24例急性和亚急性心脏压塞患者的临床资料，结合我院多年临床实践经验，对心脏压塞患者从并发症识别到救治以及细心周到的护理进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
分析总结1995年3月—2013年3月我院2746例各种心脏介入治疗的患者并发ACT的病例，不同心脏介入手术并发心脏压塞分析见表1，选取其中我院在2012年12月— 2013年12月期间24例在我院行心脏介入术并发心脏压塞的患者作为研究对象，24例患者在术中因相关操作导致的心脏压塞，发生率为0.3％。其中男18例，女6例，年龄8~85岁，平均年龄（56.9±2.2）岁；行右心室造影2例，行突发心脏起搏4例，行起搏器植入术6例，行冠心病介入性治疗8例；在介入术中自发出现心脏压塞12例，在术后出现迟发性心脏压塞12例。见表1。
表1不同心脏介入手术并发心脏压塞分析
注：RFCA—射频导管消融；PCI—冠状动脉介入治疗；PBMV—二尖瓣球囊扩张成形术。
1.2临床表现
12例患者在术中出现气短、胸闷、心率过速或过缓、血压降低等临床症状；经X 线透视检查心影明显扩大，心影四周显著减弱，严重者搏动会停止，可心影内搏动增强，心影内侧能够清晰的看到心脏外膜脂肪垫；经超声心动图表明心包腔内出现液性暗区；采用心包穿刺的12例患者抽出不凝固血性液体，造影剂进入心包腔的患者8例。12例患者在术后1~6 h 内出现心脏压塞，经超声心动图配合心包穿刺表明为心包出血。
1.3抢救
停止介入治疗、停用抗凝药物，在X线下心包穿刺，抽出暗红色不凝血以解除心脏压塞，恢复心脏正常的收缩和舒张功能；应用血管活性药、快速输液以维持有效循环血量和血压；心包腔内置入猪尾巴导管持续闭式引流，直至血流动力学稳定，症状消失。
1.4护理
1.4.1术前护理①术前准备：做好各项必要检查；提前帮助患者学会并习惯在床上大小便，要严格按医嘱定时服用抗凝药和抗血小板药物；手术前1 d将局部皮肤做好准备和做好碘过敏试验；为了防止在术中有误吸及呕吐等不良症状的发生，术前4 h必须禁食。②急救用品的准备：心导管室要备齐各项急救仪器和急救药品。③静脉通路的建立：手术当天行常规的浅静脉留置，确保术中用药和补液的通畅性。④术前穿刺时要尽可能选择粗大血管，将多条静脉通道的畅通，能保证输液、输血的及时性，将静脉留置针置入以满足术中和术后的补液与用药。一旦患者被确诊为心脏压塞，要快速输入大量等渗盐水或平衡液，半小时内输入量大约为800 mL 左右；并及时进行交叉配血，为了保持血容量的平衡，要在大量输液的基础上给予全血的输入。本组24例心脏压塞患者经有效及时的处理后，有23例患者症状减轻，血压逐渐上升。
1.4.2术中护理在心脏介入性治疗中多因手术操作不当而造成急性心脏压塞。其发病时患者一般会伴有胸闷、血压降低、情绪烦躁、畏寒肢冷、心率加快或减慢等症状的发生。因此医生在术中要严密监测患者各项生命体征，及时与患者沟通，对患者的主诉情况仔细分析，尽早发现心脏压塞症状。本组有出现12例心脏压塞患者并及时告知手术医生，对此医护人员相当重视；采取X 线透视、心动图等一系列检查后，及时采取了有效的抢救措施，为患者生命的救治争取了宝贵时间[1]。
神志面色的判定。心脏压塞的第一发病症状就是神志和生命体征的变化[2]。急性心脏压塞的早期因为外周血管灌流不畅，所以患者出现面色苍白、全身冷汗、恶心呕吐、精神不振或烦躁等症状。
心电监护。持续心电监护，对心电图波形进行观察，定时测量记录心律、心率和血压的值。由于急性心脏压塞早期不典型的临床症状且与其他并发症的症状相似不易鉴，因此若发现和抢救不及时，会导致患者心脏骤停，甚至死亡。
判定并发症。①早期心脏压塞主要是由心脏的舒张功能受限，导致血压降低，外周组织灌流不畅，反射性心率减缓等临床症状的发生。心电图显示电压过低，ST段下移。②冠状动脉急性闭塞是由心肌缺血严重所致，剧烈胸痛、血压下降、心率过缓是其显著的临床表现。心电图显示ST段升高或降低、房室传导受阻或室性心律失常。③血管神经性迷走反射主要是由碱能自主神经收到各种刺激因素骤然增加了胆的张力，使内脏及肌肉内小血管反射性扩张加强，造成血压大幅度下降，心率过缓。心电图显示窦性心动过于缓慢，静脉注射阿托品可是症状得到缓解，使迷走神经抑制心脏的症状得以解除[3]。
1.4.3术后护理术后严密监测病情，尽早发现亚急性心脏压塞。亚急性心脏压塞主要是由破口孔过小，压力过低，或多种抗凝药物在术前、术中和术后的使用，血液未得到凝固，逐渐渗出导致心包腔压力过高，由于渗出缓慢，不易发现最终导致失代偿的发生。心脏压塞具有发病后持续时间长，早起症状不典型，不易发现等临床特点，因此危险性极大，这就要求医护人员要进行严密的观察和周到护理[4]。本组12例患者在手术后出现血压降低合并心率过速症状，被护士及时发现并告知主治医师，及时采取超声心动图证明为心包腔内积液后，对患者采取超声波引导行心包穿刺，使患者得以及时救治。
①生命体征的观察：严重的血流动力改变是急性心脏压塞的典型症状，密切监测患者生命体征的变化值。在停止出血、拔出引流管后仍要对其进行2~3 d的心电监护。②中心静脉压的监测：在发生急性心脏压塞时心包腔内充满血液使心脏受到压迫，心包扩张度受限，心包腔内压力骤然上升，造成静脉血无法回流到右心房与右心室，致使中心静脉压上升。手术后24 h内，定时监测并记录中心静脉压的变化值，以了解补充血容量和心脏压塞的治疗情况[5]。③心包引流液的观察：对引流液的色、量等进行观察并记录，观察其有无继续出血，如有出血症状的发生，血量多且常规止血无效时，要对其进行手术止血。④24 h出入量的记录：判断肾组织灌注、体液平衡情况的重要指标便是尿量。观察和分析患者的尿量的多少、颜色和比重，以判定其心肾功能、血容量的好坏。要适时调整输液的滴速，以此来保证患者肾脏血流的足够灌注，防止发生急性肾功能衰竭。⑤导管护理：将导管要固定好，避免发生扭曲和折叠，保持通畅的引流。⑥感染的预防：定时对针刺处消毒并用无菌纱布覆盖，使局部保持清洁度。⑦在术中一旦发生心脏压塞，医护人员要马上停止介入操作，立即对其行心包穿刺引流；对患者的生命体征等要密切观察。本组22例行心包穿刺引流患者给予400 mL 血性液体后，症状得到改善，血压恢复正常。⑧行心包穿刺后，患者取平卧位，尽量避免剧烈活动。行心包引流后，穿刺处无菌纱布敷盖，做好固定工作，预防引流管脱落。对引流管周围皮肤要进行消毒，以防伤口感染。定期对患者床边超声心电图进行检查，观察心包腔内液体量的增减情况，监测引流量的多少。
1.4.4.心理护理术前给患者讲解心脏介入术的有关知识，使患者自愿配合，为手术成功提供有力的保证；术中积极安抚患者，给其安全感，将其恐惧和紧张情绪得以消除，充分降低其心肌耗氧量，将并发症的发生率降到最低；术后给予必要的心理指导，积极安慰患者，使其消除不良情绪，减轻心理压力，以最良好的心态和必胜的信心来接受疾病的挑战。
1.4.5一般护理①按照临床常规对其血压、脉搏、心律等生命指征进行监测；②予以高流量吸氧，以缓解呼吸困难、胸闷等临床症状，同时确保血氧浓度，防止心肌缺氧性坏死；③做好御寒、保暖，防止因生活因素影响心肌耗氧，导致病情恶化；④建立良好的护患关系，赢得患者的信任；⑤当患者出现紧张、恐惧、焦虑等心理变化时，及时予以心理护理；⑥多与患者交流，及时了解其身体及心理变化，出现异常及时与临床医师沟通.
2结果
12例患者在介入术中出现了心脏压塞症状，术后出现12 例；对24例患者采用心包穿刺引流，其中18例引流抽吸150~500 mL凝心包积血，同时配合积极内科治疗后病情稳定，术后1个月复查心脏超声未见心包积液和心包膜粘连;4例短时间内心包引流量超过500 mL,且仍需反复抽吸积血才能保持血流动力学稳定者立即行外科开胸手术，其中2例治疗后痊愈出院;2例裂口周围心肌组织水肿明显，缝合未能成功，术中死亡。本组22例患者出院后均进行了随访，结果表明，22例患者出院后情况良好，无任何不适主诉，心脏超声检查无异常发现。
3讨论
急性心脏压塞是临床常见的危重疾病，常因冠状动脉破裂或心脏穿孔而引发呼吸困难、胸闷、胸痛等呼吸系统障碍，进而出现血压下降、全身冷汗等全身病变，严重者可导致周围循环衰竭，严重影响患者的生活质量，甚至危及其生命。随着我国老龄化的加剧，心脏疾病的发病率显著增加，且有上升趋势，因此对该病治疗及护理方法的研究具有十分重要的临床价值。心脏介入治疗的疗效及价值已得到相关研究和临床的证实，而急性心脏压塞作为介入治疗最严重的急性并发症也得到公认，因此对心脏压塞的预防是否有效，直接关乎手术的成败和患者的安危[6]。
3.1早期发现压塞症状是抢救成功的基础
心脏介入治疗的整个过程中都有可能发生心脏压塞，当然也有术后发生情况虽然其发病率不高，但其风险性较大，甚至会危机患者生命，因此备受临床重视[7]。临床护理时，护理人员应特别关注此类患者的临床症状，一旦出现异常，则立即采取相应措施。护理人员需做到以下两点：①术前对患者的生命体征、检查结果、临床症状及血型等资料进行了解，并针对性的配备相应的药物；②术前、术中及术后进行有效的沟通和心理护理，既可以使患者消除不良心理，降低并发症的发生几率，又可以及时掌握患者的感觉，提高疾病的发现率。本研究出现心脏压塞的患者均被及时发现，为临床急救赢得了时间，且获得较好的预后。由此可知，早发现、早处理对心脏压塞的防治具有重要的价值。
3.2改进操作技巧是减少心脏压塞的核心
心脏介入性治疗并发急性或亚急性心脏压塞多因操作不当所致。对24 例患者的手术记录进行分析发现，均有介入操作障碍或操作不当的发生。因此，要改进介入操作，增强防范意识。对出现急性或亚急性心脏压塞的病例进行分析，出现此并发症的患者均伴有不同程度的操作不当。由此可知，要降低心脏压塞的发生率，改良操作方法，提高操作水平是最直接有效的手段。同时也有因临床医师的责任感不强，而导致操作失误，因此提升其责任感，对降低并发症发生率也具有一定的价值。
3.3心包穿刺引流是缓解心脏压塞的首选
心包穿刺引流术是目前临床抢救急性心脏压塞的最有效手段，因此心脏外科医师应尽量熟悉掌握穿刺技术，为临床急救做好准备。通过专家讲座、专题学习等多种方式，对急性心脏压塞的风险性及急救措施进行普及，使医护人员意识到预防及治疗此并发症的重要性。提升责任感，在临床急救时，务必争分夺秒，全力以赴。根据患者的临床表现及体征及时进行诊断，一旦确诊，则立即行心包穿刺引流术。
综上提高临床医护人员的责任感和诊疗水平，对出现心脏压塞的患者尽早诊断，为临床急救赢得时间，是确保患者生命安全的关键。医护人员要不断提高自身的急救诊断、护理及急救等能力，通过对心脏介入治疗患者的密切护理，对心脏压塞的及早发现，有效处理等，为临床急救赢得时间，为改善心脏介入治疗的安全性及心脏疾病的患者生活质量奠定基础。
本文中的24例心脏压塞患者中12例为PBMV时心脏压塞， 10例患者发病是在实施封堵手术反复调整封堵器时。另2例与室上速导管射频消融术电极导管的操作有关。为尽早发现和及时处理心脏压塞，我们要在心脏介人性操作时:① 轻柔操作。②在对症处置后发现症状应想到该并发症，本案中2例死亡病例均于发现不及时有关。③应用床旁超声心动图进行诊断。④紧急心包穿刺引流是最有效的治疗方法。此外心脏介入手术并发心包填塞，会使病人产生强烈的失望、恐惧、焦虑等双重心理压力，应配合手术医生向其耐心解释病情，消除顾虑，树立信心，使患者配合治疗护理。
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参考文献]
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[7]陈云，李安敏，罗敏.急性心包填塞的观察与护理[J].贵阳医学院学报，2010,35(3):322.
（收稿日期：2014-03-12）
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