孙 博 丁书贵
郑州市妇幼保健院妇产科, 河南郑州 450000
[摘要] 目的 探讨宫腔镜下负压吸宫术在内生型剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean section scar pregnancy .CSP)治疗中的应用。方法 收集经宫腔镜监护下负压吸宫术治疗的内生型CSP患者20例为研究组。收集药物应用后吸宫术治疗的内生型CSP患者15例为对照组。进而分析相关临床观察指标。结果 研究组血术中出血量、阴道出血天数、阴道继发大出血的例数、住院天数、β-HCG降至正常的时间均较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05).。研究组住院费用较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对内生型的CSP患者，经术前的认真评估及准备，宫腔镜下负压吸宫术是安全可行的。
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关键词 ] 剖宫产瘢痕妊娠；宫腔镜；吸宫术
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0005-02
子宫下段剖宫产后切口瘢痕处妊娠（Caesarean scar pregnancy CSP）简称剖宫产切口处妊娠，是异位妊娠中较为罕见的一种。有剖宫产史的女性，再次妊娠时，妊娠组织粘连甚至植入剖宫产瘢痕处的肌层内，出现反复阴道流血，如未及时就诊，随着孕周的增长，可能出现子宫破裂、腹腔大出血，甚至危及生命。本研究对2011年1月—2013年9月郑州市妇幼保健院收治的子宫下段剖宫产后切口瘢痕处妊娠共20例进行回顾性分析，探讨其诊断与治疗的相关问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料
一般情况：患者年龄为24~36岁；均为子宫下段横切口；距上次剖宫产时限为1~9年。妊娠≤49 d，血β-HCG值200~15000mLU/mL；超声诊断：宫腔内空虚，子宫下段肌层内可见孕囊或异常回声，孕囊直径≤20mm，距子宫浆膜层距离为3~9m，患者生命体征平稳。①研究组（宫腔镜下负压吸宫组）：选择2011年1月—2013年9月在郑州市妇幼保健院行行宫腔镜监护下吸宫的20例。②对照组（药物治疗后吸宫）：选择同期我院甲氨蝶呤化疗后行吸宫术的CSP共15例。
1.2 方法
1.2.1宫腔镜下负压吸宫术 宫腔镜下明视孕囊位置、凸出程度、宫腔情况，然后经宫颈向妊娠部位注射脑垂体后叶素6U,待宫颈发白时行负压吸宫术，再次置宫腔镜，检查孕囊着床位置，确定无妊娠组织残留。若仍有残留妊娠组织，再次吸刮，直至宫腔镜下无妊娠组织残留。
1.2.2药物治疗后吸宫 甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮保守治疗加清宫。MTX 20mg肌注，1次/d，同时，米非司酮 25mg口服，2次/d，连续5 d。复查超声及血β-HCG，当病灶血流信号明显减少，血β-HCG下降明显的情况下行吸宫术。如效果不明显，1周后复查肝肾功、血常规，如无药物禁忌可重复1个疗程。
1.2.3 统计学方法 采用spss 16.0分析。计量资料以平均数±标准差（x±s）表示，差异性比较采用t检验。差异有统计学意义P<0.05。
2结果
研究显示：研究组血术中出血量、阴道继发大出血的例数、阴道出血天数、住院天数、β-HCG降至正常的时间较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)。住院费用较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3讨论
目前剖宫产率逐年上升，再次妊娠后CSP的发病率也随之递增。CSP是一种剖宫产术后的远期并发症，孕囊着床于剖宫产瘢痕处，随着孕囊体积的增大，会导致阴道大出血或子宫破裂而威胁生命。CSP的发病机制尚不明确，部分学者认为[1]可能是剖宫产术中缝合肌层对合欠佳或是切口部位感染形成微小裂隙所致。随着医疗技术及新设备的日趋进步，患者对治疗效果、安全程度期望值的逐步提升，对CSP的治疗方案也应与时俱进。
3.1 CSP的诊断
明确诊断是正确治疗的前提。有剖宫产史的妇女再次妊娠时应警惕CSP，特别是不规则阴道出血时，应行阴道彩色超声检查，了解孕囊着床部位及周围血流情况。因误诊而行人工流产术时，由于瘢痕妊娠处肌肉组织少，收缩功能差，开放的血管不易闭锁，易发生大出血甚至有发生子宫穿孔、破裂及大出血。本研究对CSP的诊断参照1997年Godin等[2]参照超声影像提出的标准：①子宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部的前壁；④妊娠囊与膀胱之间的肌层菲薄。
3.2宫腔镜下负压吸宫术操作步骤
术前应详细的评估，严格掌握手术适应症，选择适合的病人方能最大限度的发挥宫腔镜的优越性。那些妊娠小于49 d，孕囊直径小于20 mm、孕囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度大于3.0 mm；临床分型为内生型[3]；患者生命体征平稳；除外宫腔镜检查结果为非CSP的病例适合选择宫腔镜下负压吸宫术。应在做好术前准备及有抢救条件的情况下行宫腔镜操作。窥阴器暴露宫颈，经宫颈向妊娠部位注射脑垂体后叶素6U, 使子宫強直性收缩及子宫动脉痉挛，子宫处于暂时性缺血状态[4]，待宫颈发白时扩宫，置入宫腔镜，注入膨宫液，见子宫原切口处有妊娠物，采用7号吸管对准并吸取孕囊。吸宫术后再次置入宫腔镜检查，够明确有无妊娠组织残留，减少过度吸刮对子宫内膜及颈管内膜的损伤，术后并发症的发生率，避免再次手术的创伤，减少切除子宫的风险。
3.3 宫腔镜下负压吸宫术的优越性
药物治疗方案主张先药物降低孕囊活性后再吸宫，但药物治疗疗程长，见效慢，吸宫为非直视下，大出血风险仍较大。宫腔镜监护下操作能够明确诊断及分型。把瘢痕处妊娠与不全流产、稽留流产、难免流产鉴别开来，结合超声明确临床分型，为治疗提供依据。宫腔镜下负压吸宫术可以肉眼直观看到宫腔内早期内生型的孕囊。可以准确、适度的清除病灶，较盲目的吸宫很大程度避免子宫穿孔或大出血的发生。本研究中宫腔镜下负压吸宫术术中出血量、术后血β-HCG下降至正常的时间、阴道出血天数较药物治疗组少，有统计学意义，说明治疗效果上的先进性。尤其是继发阴道大出血的例数显著低于药物治疗组，则大大降低了患者的治疗中风险系数。另外，住院时间的缩短，更加顺应了当今女性尤其是职业女性的需求。相比之下，虽然略微增加了治疗费用，却获得更实用、更安全、更有效率的治疗，是广大患者能够承受，也愿意选择的新治疗方案。同时，在卫生系统中其优势在于设备成本投入少、随访周期短、易于推广。就中国整个医疗体系来说，其住院时间短，治疗费用相对不高，也大大节约了有限的医疗资源。综上所述，宫腔镜下负压吸宫术治疗内生型CSP因其更高的性价比及优越性值得推广。
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参考文献]
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[2] Godin P A,Bassil S,Donnez.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.
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[4] 马迎春，靳卫国，董建春，等.垂体后叶素在宫腔镜检查异常子宫出血中的应用价值[J]. 中国内镜杂志，2007，13（10）：1111-1112,1114.
（收稿日期：2014-01-11）
