姜中华 孙喜春 郝明达 梁志方 隋慧艳
山东省烟台市中医医院影像科，山东烟台 264013
[摘要] 目的 探讨低张充气造影CT扫描对胃Ca筛查中的价值，并与电子胃镜对常规胃Ca筛查中的价值作比较。 方法 对照分析80例经低张充气造影CT扫描及胃镜检查，并经病理确诊的病例。患者扫描前30 min饮水500 mL，扫描前10 min，肌注山莨菪碱10 mg开始扫描前1 min，温水口服发泡剂10 mg。 结果 低张充气造影CT对发现起源于浆膜层及肌层的病变，尤其是早期即伴有邻近脏器侵润，及腹腔淋巴结增大转移的病例，优于胃镜。本研究80例病例中: 低张充气造影CT扫描发现胃Ca并周边浸润的8例（占10%），胃镜发现6例（占7.5%）；伴远处脏器及淋巴结转移的12例（占15%），胃镜发现0例；胃镜对早期起源于粘膜及粘膜下层的胃癌，明显优于低张充气造影CT扫描，胃镜发现14例（占17.5%），低张充气造影CT扫描发现4例（占0.5%）；对胃体外的病变是盲区，对系统判断病情及分期有局限性。 结论 低张充气造影CT是筛查及诊断胃Ca的经济 实用方法，无插管痛苦，患者容易接受，并能对胃Ca的分期及预后能做出系统的评判。
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关键词 胃Ca；CT扫描；胃镜；X线计算机
[中图分类号] R816.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０190-03
[作者简介] 姜中华（1965－），男，山东栖霞人，本科，副主任医师，主要从事腹部影像诊断工作。
[通讯作者] 孙喜春，邮箱：sunxichun75@163.com。
胃癌是我国发病率很高的恶性肿瘤，对恶性肿瘤的治疗现在还没有完全根治的有效方法。所以，如何做到早发现 早治疗就成为治疗胃癌的首要问题。上消化道钡餐及胃镜是检查胃部疾病的主要手段。胃镜通常被认为是诊断胃癌的首选方法。但是，由于胃镜有插管的痛苦，许多患者难以接受和无法耐受，所以，把胃镜作为胃癌的筛查手段，难以推广。目前，随着，螺旋CT技术和计算机后处理技术的飞速发展，既往CT对空腔脏器诊断的局限性，在逐渐被弱化。为探讨低张充气造影CT扫描对胃Ca筛查中的价值，并与电子胃镜对常规胃Ca筛查中的价值作比较，该研究2010年1月—2013年8月间选出了80例临床高度怀疑胃Ca的患者，分别做低张充气造影CT扫描和电子胃镜检查，并对两种检查结果，进行对照分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取的 80例门诊和住院病例，男43例女37例，年龄28~79岁，平均56.3岁。职业：工人33例，教师11例，农民27例，其他人员9例。临床主要以上腹部不规则疼痛，恶心，伴/不伴呕吐，反酸3 d~1个月来就诊。分别做低张充气造影CT扫描和电子胃镜检查，并对病变处取活检。与每位患者签订检查项目及病例资料使用《知情同意书》，并经医院伦理委员会批准。患者于检查前，空腹9~12 h，扫描前10 min，肌注山莨菪碱10 mg开始扫描前1 min，饮温水500 mL，并口服发泡剂10 mg。
1.2方法
使用日本东芝Aquilion16层螺旋CT，型号 TOSHIBA，层厚1 mm，扫描速度0.5 s/转。扫描时常规取仰卧位 必要时采取俯卧位，采集上腹部容积扫描的原始数据后，将原始数据进行0.5 mm的横断面原始图像重建，并进行图像的三维后处理，分别从横断位冠状位矢状位观察分析图像。必要时采用仿真内窥镜，显示胃腔及腔内粘膜情况：腔内粘膜的连续性 有无局限性突起及凹陷。胃镜检查采用GIF-V-70电子胃镜，活检组织经10%甲醛固定后，石蜡包埋切片 HE染色后由病理科高年资医师分析，诊断。
资料分析CT图像及内镜检查均有两位副主任医师以上医师共同分析，并对病变进行定位 定性。CT图像：分别从横断位矢状位、冠状位3个位置去观察和分析，观察其胃壁的厚度，并测量记录数值。对两位医师观察测量的数值取其平均值。内镜检查：采取两位副主任医师共同上机，一位主操作，一位副操作，同时观察胃镜所显示的图像；并交叉对换进行主副操作。已保证图像的准确性。
1.3统计方法
采用spss 15.0软件，对胃体充盈程度优良率及胃Ca检出率、病变及非病变部位胃壁的形态和厚度变化率行χ2检验。
2结果
CT图像发现：胃部增厚的29例，胃窦部增厚的18例，占62.1%；胃壁局限性凹陷的13例，胃窦部凹陷的7例，占53.8%；胃壁局限性息肉状突起的3例；胃周围淋巴结肿大的8例；肝内多发低密度灶的3例；少量腹水的1例。胃镜发现：胃内增值性病灶17例，胃窦部的病例9例，占52.9%；胃内溃疡的16例，胃窦部溃疡的10例，占62.5%。胃内息肉5例。该组80例患者，CT发现了29例胃壁增厚的患者，后经胃镜证实的胃壁增厚的仅为17例，该研究分析：可能是由于胃体充气不足够，导致胃体不能充分扩张；加上胃壁的收缩蠕动，而造成胃壁的局限性增厚。此外，由于胃镜只能看到胃内壁，所以对胃外壁增厚的患者，胃镜观察不到。低张充气造影CT扫描发现胃Ca并周边浸润的8例（占10%），胃镜发现6例（占7.5%）；伴远处脏器及淋巴结转移的12例（占15%），胃镜发现0例；胃镜对早期起源于粘膜及粘膜下层的胃癌，明显优于低张充气造影CT扫描，胃镜发现14例（占17.5%），低张充气造影CT扫描发现4例（占0.5%）；该组病例中有1例，术后证实是起源于浆膜层的胃间质瘤，所以胃镜没有发现。见（图1A）（图1B）。该组病例中对胃溃疡及溃疡性胃癌的诊断，低张充气造影CT扫描较胃镜发现的病例明显减少，见图（2A）图（2B）。而且在CT发现的病例中有两例经胃镜证实是假象，而且CT发现的都是位于胃窦部，分析可能是由于CT扫描到此处时，恰好胃的蠕动波，引起了胃壁收缩，而由于观察到的CT图像是静止的，又没有综合考虑邻近胃壁的其它征象，所以导致了误诊。见图（3A）图（3B）。而低张充气造影CT扫描，在发现胃壁增厚，增殖性的病变，合并或不合并周边脏器侵润，或淋巴结转移的病人，与胃镜检查在该组病例上，基本上一致。见图（4A）图（4B）。
病变胃壁和非病变胃壁的胃底、胃体、胃窦的充盈程度（形态/厚度）变化发生率差异有统计学意义（χ2=51.3%，P<0.05）。见表1。
3讨论
胃癌是消化系统的常见恶性肿瘤，手术一直是其主要的治疗手段，术后主要采取化疗。胃癌术后复发、转移的主要原因是转移淋巴结清扫不够彻底，而术中过多地清扫认为发生转移的淋巴结，将破坏淋巴系统的屏障作用，使其失去对肿瘤的免疫能力，同时也增加术后并发症和死亡率[1]。准确的胃癌术前分期对选择合理的治疗方案、评价预后等具有重要的指导意义，特别是随着经内镜、腹腔镜治疗及术前辅助化疗等新技术的开展，准确的术前分期显得尤为重要[2]。胃癌的治疗方法，最常用的是手术或化疗，无论以上哪种方法，治疗前对胃癌的正确评估和分期都十分重要。所以，尽量做到治疗前，选择理想的方法；使能手术的患者及时接受手术，并避免无法手术切除的患者接受所谓的开关式手术；不适合手术，而能化疗的患者给予及时化疗。随着各种诊疗技术的发展和完善。目前胃癌的诊断主要依靠胃镜、X线钡餐、CT、 磁共振、EUS等方法[3]。胃部CT检查不仅能观察到胃癌原发灶生长情况，还能了解到胃癌本身是否突破浆膜面，周围器官侵犯情况，周围淋巴结转移情况，综合资料对肿瘤进行疗前分期及评估。为临床医生选择治疗方案提供帮助[4]。
既往CT由于其对空腔脏器的局限性，限制了其对食道 胃 小肠 结肠及子宫病变的显示。随着，计算机技术的飞速发展，多排螺旋CT的普及和应用，加上日日完善的后处理软件技术，使得CT对空腔脏器病变的显示由不明显，发展到现在的逐渐成为不可缺少的检查手段。多排螺旋CT对判断肿瘤的侵润 胃癌的深度主要依据浆膜面和胃周脂肪层的变化，脏器间脂肪层消失常作为邻近脏器受侵的阳性指标。采用多排螺旋CT扫描，经过扫描前一系列的低张充气准备后，从该组病例中可以看出，经过充气充水后的胃体，由于气体液体的高对比性，对胃壁的厚度的显示，明显由于常规扫描。CT 对胃癌的诊断，现在影像科大夫主要对其观察的指标是：胃壁的厚度，所以低张充气造影CT扫描对胃壁厚度的判定就显得尤为重要，但是，如何分辨是正常增厚的胃壁，还是异常增厚的胃壁，每个影像科大夫由于学识和临床经验的不同，对同一病例，将会作出不同的分析和判断。从本组病例看，CT发现胃壁增厚的敏感性较强，假阳性较多，但特异性相对欠缺，没有较典型的特异征象。
此外，正常人的胃壁厚度也有差异，Perry等[5]曾经对胃部没有病变的的153例进行了多层螺旋CT的扫描并测量了胃壁厚度，发现正常胃窦壁明显厚于胃体前壁，厚度在5~12 mm不等，因此，判断胃壁有无病理意义必须结合其它征象综合考虑。该组病例中CT发现的胃壁增厚的患者，胃窦壁增厚的占62.1%，也是以胃窦部胃壁增厚为主。即使，在螺旋CT胃癌术前检查时使用低张药物，也可能由于各种原因造成胃扩张不充分而导致正常胃壁较厚，需与癌性胃壁增厚鉴别[6]。
多层螺旋CT（MSCT）的三期增强扫描，对显示胃壁异常/正常的增厚，效果明显，在MSCT平扫时，正常胃壁厚度一般在5 mm以下，根据该组病例观察，增强后胃壁的宽度，最宽不能超过10 mm。既往，文献报道的胃壁增强后的3层结构，我们观察，可以简单的分为强化的内外壁及中间的肌层。胃癌则表现为胃壁增厚和（或）胃壁异常增强，主要是内壁的异常明显强化，外壁及中间的肌层强化不明显。该研究中的病例，主要表现为胃壁局限性增厚，增厚胃壁明显强化，常常是分不清明显的3层结构， 并侵犯周边结构。许多病例早期即发现远处的淋巴结及腹腔转移。所以三期增强扫描，对胃癌的综合判断，早期发现远处病变具有胃镜所不可比拟的优势。尽管MSCT对胃癌的远处转移已具较高的诊断准确率，但其对胃癌腹膜转移的敏感度仍较低，仅为51%，所以必须联合腹腔镜检查以提高对胃癌腹膜转移判断的准确率[7]。胃肠道CT检查前注射山莨菪碱的目的是抑制胃肠蠕动、降低胃肠张力、避免图像蠕动伪影干扰诊断，但该药具有心跳加速、排尿困难等不良反应，严重者可发生急性尿潴留、过敏性休克[8]。所以，在进行低张充气造影CT扫描时，应该注意其副反应的发生。
综上所述，低张充气造影CT扫描由于是一种无创伤性无痛苦的检查手段，作为胃癌的筛查手段，容易为患者所接受，而胃镜由于是有创性的检查，许多年老体弱的患者难以耐受，所以作为一种筛查手段，不太能为患者接受。而多排螺旋CT，只要检查方法适当，并充分运用低张充气造影，加上强大的三维后处理，不但能发现各种病因引起的胃壁正常/异常增厚和凹陷/突起的溃疡，并对早期 进展期 晚期胃癌和胃周疾病的诊断十分可靠，对周边脏器的观察及淋巴结的分析，对胃癌早期诊断的正确性有明显提高。并对胃癌的治疗方法和用药做出综合的评价，对胃癌的预后及生存预期做出分析和预测。因此，低张充气造影CT扫描不但是一种无痛苦、无创、容易为患者接受的筛查方法和对不能耐受胃镜检查患者的辅助，更是临床选择治疗方法，手术术前及化疗前分期的的一个重要依据。集成影像技术及各种检查手段的融合是医学影像学发展的趋势。影像学正由以前的看图说话的形态学向体现脏器及分子功能及代谢的“形态功能分析影像学”发展；从系统解剖学向局部解剖学及分子生物学方向发展。相信，随着各种影像设备及技术的发展 融合，对胃部疾病的影像学诊断，将会不断提高，不断完善。对胃癌做到早发现、早诊断、早治疗应该成为可能。我们也会继续研究，在实践中不断探索，不断改进，力争在胃癌的影像诊断方面有所突破。
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参考文献
[1]林家威，黄顺荣，吴东波，等64排螺旋CT三期增强扫描在胃癌淋巴结清扫术前评估中的价值，2012，20（7）：598.
[2]仲海，严超，燕敏，等.胃癌术前分期的研究现状[J].世界华人消化杂志，2011，19（1）：48.
[3]BlackshawG，Lewis WG，Hopper AN，et al.Prospective comparison of endsonography，computed tomography，and histopathological stage of junctional oesophagogastric cancer[J].Clin Radiol，2008，63（10）:1092-1098.
[4]陈才霞，李亭，张君华.多层螺旋CT在胃癌术前检查中的应用[J].西南军医，2013，15（1）：17.
[5]Pickhardt PJ，Asher DB.Wall thickening of the gastric.antrum as a normal finding :multidetector CT with cadaveric comparison[J].AJR，2003， 181（4）:973-979.
[6]李雪丹，崔玲玲，崔丽贺，等.不用低张药物进行64层螺旋CT胃癌术前检查的评估，2013，21（3）：213.
[7]严超，朱正刚，燕敏，等.多排CT对胃癌腹膜转移术前预测的单中心大宗病例研究[J].中华胃肠外科杂志，2010（13）：106-110.
[8]肖玉枝.山莨菪碱致急性尿潴留1例分析[J].中国误诊杂志，2011，11（19）：4713.
（收稿日期：2014-04-25）
