欧阳小苹
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江省杭州市 310016
【摘 要】人造血管移植建立动静脉内瘘（Arteriovenous Graft，AVG）主要用于血管条件差无法建立自体动静脉内瘘的维持血透患者[1]。随着社会老龄化，高血压、糖尿病引起的肾衰竭病人逐渐增多，使用人造血管内瘘的病人也逐渐增多，目前它已作为建立长期血液透析径路的第二选择。
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关键词 人造血管内瘘；取栓；血栓；护理
人造血管内瘘最常见并发症有内瘘血栓形成、感染、假性动脉瘤、狭窄、针孔渗血[2]。其中，血栓形成是严重并发症之一，总发生率为9%-19.8%[3]。近年经皮腔内血管成型术 ( p e r c u t a n e o u st r a n s l u mi n a l a n g i o p l a s t y . P T A) 已逐渐取代外科手术，成为动静脉内瘘狭窄的首选处理方法[4]。2013 年10 月，本院肾内科收治1 例人造血管内瘘取栓+PTA 术后出现腘动脉血栓的患者，现将护理报告如下：
1 病例简介
患者，女，46 岁，因左下肢人造内瘘堵塞2 天入院。既往有糖尿病史20 年，尿毒症8 年，高血压史2 年。患者八年前因“全身浮肿伴发热”至当地医院就诊，确诊为尿毒症。之后开始行规律血透治疗。曾先后行左上肢动静脉内瘘成形术，术后内瘘闭塞未能行内瘘透析治疗。五年前行颈静脉长期血透置管维持血透治疗，血透过程顺利。半年前因颈静脉血透管出现狭窄，不能维持血透，遂行左下肢人造内瘘成形术，术程顺利，术后以左下肢人造内瘘为透析通路继续规律透析。2 天前患者出现发热，左下肢内瘘处隐痛，体温具体不详，伴乏力、左下肢水肿，至当地医院行血透，查内瘘处杂音消失，考虑内瘘处堵塞可能，转至我院。入院两天后予左下肢内瘘取栓术，术后1240 返回病房，听诊内瘘杂音良好，患者主诉切口处持续疼痛，数字评定法（numeric rating scale ,NRS）评分[5]1分，可忍； 1530 患者出现左下肢小腿酸胀，疼痛难忍，NRS 评分5 分，查看病情发现患者左脚发白，偏凉，足背动脉搏动消失，医生考虑下肢血栓，予急诊CTA，查看动脉血流情况，结果示：流入流出道吻合口均管壁毛糙、管径变窄，股动脉及余小腿部分支动脉内血栓形成。予心电监护，医嘱予凯时扩血管和尿激酶20WU 溶栓治疗使用1 次，床边B 超，查看左下肢动脉血流情况后予床边左下肢内瘘处鞘管置入，继续尿激酶20WU 溶栓治疗及稀肝素3ML/H 维持抗凝治疗。考虑内瘘血栓脱落导致腘动脉血栓。次日联合普外科行左下肢动脉造影+ 取栓术，必要时行下肢动静脉切开取栓。患者术后回病房，左下肢内瘘听诊杂音存在，足背动脉搏动存在，趾端温暖，酸胀感及疼痛较术前缓解。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备
完善各项检查，如血常规、生化全套、凝血功能、术前免疫、心电图、X 线胸片等；有效评估患者，如有高血压、心脏病、糖尿病病史，给予相应治疗控制基础疾病。予患者手术衣、帽子，做好皮肤准备等。
2.1.2 术前宣教
（1）疼痛宣教，指导如何正确根据国际0-10 分疼痛评分量表描述疼痛指数。0分: 无痛;3 分以下: 有轻度的疼痛, 患者能忍受；4 分一6 分: 中度疼痛并影响睡眠；7 分一10 分: 患者有较强烈的疼痛, 疼痛难忍，相应疼痛给予处理方式，超过4 分给予药物止痛。
（2）术前配合，向患者及家属讲解手术目的方法及治疗中可能出现的不适，并告知患者正确的配合方法，加强保护血管，并彻底清洗术肢。
2.1.3 心理护理
了解患者的疑虑，并用通俗易懂的语言宣教，消除患者焦虑、紧张情绪。告知患者及家属各项检查的意义，手术费用情况，使患者及家属做好充分准备。
2.2 术后护理
2.2.1 病情的观察
严密监测患者体温、血压情况；听诊内瘘杂音，同时教会患者或家属听诊器的使用方法，定时听诊血管内瘘杂音，若发现杂音减弱或消失时立即进行对症处理；术后评估足背动脉搏动及肢端血供情况，观察肢端皮肤温度、颜色情况；关注内瘘手术切口的敷料情况，观察有无出血。
2.2.2 休息和体位
卧床休息，指导患者术后将术肢稍抬高，在肿胀完全消退、新内膜逐渐形成后再使用内瘘，切忌过早使用，以减少出血、吻合口变窄、感染等并发症发生。
2.2.3 疼痛护理
评估患者术后疼痛情况，指导患者运用NRS 评估法正确描述疼痛。结合患者病情，遵嘱使用止痛药或其他相应治疗，把疼痛分数控制在0-2 分。
2.2.4 生活指导
嘱患者注意个人清洁，避免切口感染，如皮肤有瘙痒时应指导避免抓伤；防止术肢过度用力；穿着宽大柔软的衣服。
3 小结
人造血管内瘘为血液透析患者提供了可靠的血管通路，但其材料费用昂贵、手术难度高，一旦发生并发症，给患者身心带来巨大痛苦和沉重的经济负担。因此，做好人造血管内瘘术前、术后常规护理尤为重要。护理重点是术前宣教和心理指导；术后加强病情的观察，注意并发症的发生和处理，提供正确的生活指导，使患者积极主动配合治疗，提高内瘘使用的有效性，促进患者康复。
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参考文献
[1] 吴春燕，王国红，王文娟，等. 血液透析患者人造血管内瘘并发症的护理[J]. 中华护理杂志,2010,45(1):29-30.
[2] 周莉, 李大庆, 蒋红利, 等. 慢性肾功能衰竭患者人造血管内瘘并发症的防治[J]. 陕西医学杂志,2003,32(2):126-128.
[3] 叶朝阳, 血液透析血管通路的理论与实践[M]. 上海: 上海医科大学出版社,2001:123-124.
[ 4 ] A m a n o I , O h i r a S , G o t o Y , e t a l .In preparation for a treatmentguideline for suitable vasculara c c e s s r e p a i r i n J a p a n [ J ] .TherApher Dial,2006,10(4):364-371.
[5] 李漓, 刘雪琴. 选择适合患者的疼痛强度评估工具[J]. 实用护理杂志,2003,9(6):50-51.
