改良盆底重建术和经阴道子宫切除术治疗盆腔脏器脱垂性疾病的临床意义
[关键词] 盆腔脏器脱垂性疾病；改良盆底重建术；经阴道子宫切除术；阴道前后壁修补术
[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）06-0052-04
Clinical significance of modified pelvic reconstructive surgery and vaginal hysterectomy in the treatment of pelvic organ prolapse
HE Ke1 QU Hu2 FEI Hui1 NIU Gang1
1.Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Zhongshan University， Guangzhou 510080， China； 2.Department of Urology， Reproductive Medicine Centre， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510655， China
[Abstract] Objective To probe into the clinical effects of modified pelvic reconstructive surgery and vaginal hysterectomy in the treatment of pelvic organ prolapse. Methods A total of 76 patients who suffered from the pelvic organ prolapse and accepted treatments in our hospital from January 2012 to December 2013 were taken as the research objects， and according to the different surgical methods， 38 patients who treated with TVH plus anterior and posterior vaginal wall repair as the control group， 38 patients who treated with TVH and modified pelvic reconstructive surgery as the observation group. Then，the operation effect of two groups of patients were observed and compared. Results There was no significant difference in operation time， bleeding volume， postoperative retention time and hospitalization time between the two groups（P>0.05）； The PFID-20 scores， PISQ-12 scores had significant differences between two groups before treatment and after treatment. After treatment， the PFID-10 score， PISQ-12 score in the observation group were（13.28±3.17） scores，（20.17±2.18） scores，the control group was（14.28±3.42） scores，（20.45±2.37） scores， and the difference had statistically significant（P>0.05）； In addition， the recurrence rate in the observation group was 2.63%， the control group was 15.79%， and the difference was statistically significant（P<0.05）； The quality of life rate in the observation group was 5.26%， the control group was 21.05%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The modified pelvic reconstructive surgery as a new type of operation，which can be better realize the structural reconstruction and tissue replacement， can effectively repair the defect and the recurrence rate， thus can be used as an ideal type of pelvic organ prolapse disease.[Key words] Pelvic organ prolapse； Modified pelvic reconstructive surgery； Vaginal hysterectomy； Repair of anterior and posterior vaginal wall
盆底功能障碍性疾病是妇科的常见病，主要表现为盆腔器官脱垂及压力性尿失禁，其中以盆腔器官脱垂最为常见。有研究表明，目前我国50岁以上女性患有盆腔器官脱垂的发病率约为35%～70%，严重影响患者的生活质量[11]。对症状明显及脱垂程度较为严重的患者，临床多采取手术治疗，主要目的在于恢复盆腔功能及重建盆地解剖学结构[2]。经阴道子宫切除术是盆腔脏器脱垂性疾病的常用手段，但存手术效果差、术后疼痛、术后恢复慢及复发率高的缺陷。近年来，随着手术器械的不断改进以及新材料的应用，改良全盆底重建术在盆腔脏器脱垂性疾病治疗中得到广泛应用，可重建盆底解剖学功能。为探讨不同术式的临床效果，笔者选取2012年1月～2013年12月收治的盆腔脏器脱垂性疾病患者76例的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2013年12月期间收治的盆腔脏器脱垂性疾病患者76例，按盆腔器官脱垂评分（POP-Q）[3]均为Ⅱ～Ⅳ度，且均为初次手术治疗。按手术治疗方法的不同分为对照组和观察组，38例患者接受TVH加阴道前后壁修补术治疗（对照组），其中年龄45～75岁，平均（57.4±3.2）岁；病程2～16年，平均（6.5±1.4）年；产次1～5次，平均（3.5±1.1）次；按POP-Q评分：Ⅱ度12例，Ⅲ度16例，Ⅳ度10例。38例患者接受改良盆地重建术治疗（观察组），其中年龄46～75岁，平均（58.5±3.3）岁；病程3～16年，平均（6.8±1.5）年；产次1～6次，平均（3.8±1.1）次；按POP-Q评分：Ⅱ度11例，Ⅲ度18例，Ⅳ度9例。两组患者的基线资料如年龄、病程、产次、脱垂程度比较，无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 两组患者入院后均行常规体格检查及妇科检查，确定盆腔器官脱垂分期，经超声检查，明确子宫大小及双侧附件病变，排除子宫及卵巢病变；经宫颈脱落细胞学检查排除有外宫颈病变者；行血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能及心电图、胸片检查。术前1 d做好肠道准备工作，给予复方聚乙二醇，必要情况下给予清洁灌肠，术前禁食8 h，禁饮4 h。
1.2.2 手术方法 观察组采取经阴道子宫全切除术加改良盆底器械进行改良盆底重建术治疗，选用美国强生公司提供的修补材料GYNECARE YNEMESH网片，面积为15 cm×10 cm。患者全麻，行膀胱阴道筋膜重建术，并对膀胱宫颈韧带进行悬吊，分离膀胱宫颈间隙，将膀胱颈下1.4～1.5 cm处剪开并钝性分离，直至耻骨降支内侧，上推膀胱，使膀胱宫颈韧带充分暴露。于平行尿道口两侧4 cm处及下方2 cm处剪开1 cm，沿皮下组织潜行4 cm处置入穿刺椎，并绕过直肠，在牵引作用下，经皮肤切口处置入网片肠线，网片上下缘分别固定于直肠阴道隔最低位置及主骶韧带，术后常规缝合阴道后壁。对照组采取经阴道子宫全切除术加阴道前后壁修补术。
1.2.3 术后处理 术后将碘伏纱布置于阴道内，术后3 d取出，常规留置导尿管5～7 d，准确记录尿量、颜色等相关情况，拔除导尿管4～6 h后测量残余尿量，若残余尿量超过300 mL，可根据实际情况再次插入尿管；合理使用抗生素，预防感染；术后外用雌三醇软膏（欧维婷，爱尔兰生产，批准文号：H20140803），口服补佳乐，持续治疗1个月，促进阴道黏膜愈合；术后告知患者取平卧位，多于床上活动，避免增加腹压力的动作，如咳嗽、便秘、大笑等，同时避免体力劳动；术后3个月内禁止性生活。术后随访1～12个月。
1.3 观察指标
详细记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后保留尿管时间及住院时间。术后3个月、6个月、12个月分别进行1次复查，随后每年进行1次复查，统计两组患者的复发情况。采用盆底困扰量表简表（PFID-20[4]）对两组患者术前、术后12个月的症状改善情况进行评定。采取性功能问卷调查表-简要版（PISQ-12）[5]对两组患者术前、术后12个月的性生活恢复情况进行评定。采用POP-Q分度法，以Ⅱ度及Ⅱ度以上判定为复发。
1.4 统计学处理
应用spss19.0软件进行分析处理，计数资料组间比较采取χ2检验，以（%）表示，计量资料组间比较采取t检验，以均数±标准差（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术效果比较
两组患者手术时间、术中出血量、术后保留尿管时间及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 两组患者手术效果比较（x±s）
2.2 两组患者盆底功能恢复情况及术后性功能恢复情况比较
两组患者治疗前后PFID-20评分、PISQ-12评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗前，两组患者的PFID-20评分、PISQ-12评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后PFID-20评分、PISQ-12评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组患者复发率及性生活质量下降率比较
观察组复发率为2.63%（1/38），对照组复发率为15.79%（6/38），组间比较差异有高度统计学意义（P<0.01）；观察组性生活质量下降率为5.26%（2/38），对照组性生活质量下降率为21.05%（8/38），组间比较差异有统计学意义（P<0.01），见表3。 表3 两组患者复发率及性生活质量下降率比较[n（%）]
3 讨论
盆腔脏器脱垂性疾病是女性常见病，因女性盆底解剖结构复杂，各肌肉群、韧带及其神经互相作用及支持，从而承托并稳定盆腔脏器处于正常位置。目前认为盆腔脏器脱垂性疾病的主要发病病因是由子宫骶韧带复合完整体缺失或子宫旁及阴道上方两旁的结缔组织损伤而导致子宫及阴道窟窿位置下移，且以此认识为基础，形成了有效解决女性盆底功能障碍的盆底整体理论[6]。因此，治疗本病的关键在于重建盆腔解剖学结构及恢复盆腔功能。
改良盆底重建术是在盆底整体理论基础上形成的一种新术式，其着重点在于恢复盆底解剖结构。在改良盆底重建术中，主要应用网片悬吊双侧子宫骶韧带及主韧带，同时将网片中的中心位置放于阴道膀胱间隙及阴道直肠间隙，同将蝶形网片置于坐骨直肠窝适当位置，可对整个盆腔室进行支撑，从而完成盆底三个平面重建[7]。网片侵蚀是改良盆底重建术中最常见的并发症，多发生于术后6个月内。本研究中有2例发生网片侵蚀，经对症处理，局部涂抹雌三醇软膏后治愈，关于盆底重建术是否必须切除子宫目前临床尚存在争议，传统观念认为子宫切除可增加手术成功率，降低复发率。但已有大量研究表明，子宫切除后，去除了女性盆腔的一个重要脏器，打破了原有的解剖学结构，不利于维持生理平衡[8]。本研究中所有患者均顺利完成手术，两种不同术式组的手术时间、术中出血量、术后保留导管时间及住院时间比较差异不显著（P>0.05），且两组患者治疗后PFID-20评分比较差异不显著（P>0.05），该项研究结果与文献报道结果相似[9]。有文献报道，与传统手术相比，改良盆底重建术可简化手术操作，减少机体损伤[10]，考虑到改良盆底重建术本身不增加直肠、膀胱、尿道、输尿管等损伤的危险性，其属于一种微创术式，安全性高，可用于子宫切除术后盆腔脏器脱垂性疾病治疗[11]。
已有研究表明，传统手术后复发率较高，其是传统术式最棘手的问题[12]。对术后复发的判断，一般认为术后Ⅱ及Ⅱ度以上判定为复发。本研究中观察组复发率为2.63%，低于对照组的15.79%，主要表现为阴道前壁脱垂。有研究表明，网片替代的手术后阴道前壁脱垂的复发率较传统手术低，与本研究结果一致。改良盆底重建手术后出现复发的情况可能与网片位置固定不当、继发网片移位、折叠以及网片排异等密切相关[13]。本组观察组性生活质量下降率（5.26%）较对照组低（21.05%），主要有性交痛、性交频率下降、欲望降低等，表明改良盆底重建术对患者性生活的影响较小。但两组患者治疗后的性功能评分较治疗前有所下降，考虑可能与术后感知觉变化及心理负担有关[14]。有学者调查应用网片手术重建的120例女性患者1年的性生活情况，发现阴道网片修复并不会干扰女性性生活[15]。
综上所述，改良盆底重建术作为一种新的术式，在重建盆底解剖结构及恢复盆腔功能方面较传统手术更有优势，且复发率低，可作为本病的理想术式。
[参考文献]
[1] 杜晓梅，焦榕芳，李爱青，等. 改良盆底重建术治疗盆腔脏器脱垂临床疗效观察[J]. 中国医药科学，2012，2（23）：63-64，69.
[2] 徐颖，刘培淑，毛洪鸾，等. 改良盆底重建术治疗女性盆腔脏器脱垂的临床研究[J]. 现代妇产科进展，2009，18（2）：121-124.
[3] 吴桂群. 手术治疗老年妇女盆腔脏器脱垂60例[J]. 中国老年学杂志，2012，32（23）：5337-5338.
[4] 郭权，李俊，夏志军，等. 盆腔脏器脱垂68例手术策略[J].广东医学，2010，31（18）：2425-2427.
[5] 龚宇，罗虹，黎锐勤，等. Prolift 全盆悬吊术治疗盆腔脏器脱垂性疾病的临床疗效研究[J]. 临床和实验医学杂志，2015，22（9）：712-715.
[6] 冉静，邱娜璇. 盆腔脏器脱垂98例术后疗效评价[J]. 重庆医科大学学报，2012，37（11）：1018-1021.
[7] Ralph Chesson Barry Hallner. Why complex pelvic organ prolapse should be repaired vaginally[J]. Current Opinion in Urology，2013，23（4）：312-316.
[8] 仲艳. 前盆腔脏器脱垂的手术治疗进展[J]. 医学综述，2013，19（16）：2927-2930.
[9] 唐春玲，汤春晖. 女性盆腔脏器脱垂的防治体会（附39例报告）[J]. 实用临床医药杂志，2010，14（21）：128-129.
[10] 李囡，王晓玉. 弹性纤维与女性盆底器官脱垂的研究进展[J]. 广东医学，2011，32（24）：3286-3289.
[11] 周利梅，许学先，曾莹，等. 盆腔脏器脱垂患者术前尿动力学检查结果的初步分析[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2013，14（8）：3630-3632.
[12] 李茜，张永秀，朱红，等. 聚丙烯网片盆腔悬吊术治疗盆腔脏器脱垂79例[J]. 中国微创外科杂志，2010，10（6）：541-544.
[13] Kim JY，Kim EJ，Jeon MJ，et al. Association between the poly（ADP-ribose） polymerase-1 gene polymorphism and advanced pelvic organ prolapse[J]. Menopause：the journal of the North American Menopause Society，2014，21（2）：177-181.
