【摘要】 目的：探索自制腹腔镜腹膜推进器对提高腹腔镜下腹膜代阴道成形术的成功率和成形效果的价值。方法：选择本院2003年1月-2015年2月收治的44例先天性无阴道患者作为研究对象，将2003年1月-2007年8月未使用自制腹腔镜腹膜推进器，行腹腔镜下腹膜代阴道成形术的25例作为对照组，2007年8月-2015年2月应用自制腹腔镜腹膜推进器行腹腔镜下腹膜代阴道成形术的19例作为研究组，观察比较两组术中及术后情况。结果：研究组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、下床活动时间及术后并发症均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组阴道长度长于对照组，排异反应少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：自制腹腔镜腹膜推进器用于腹腔镜下腹膜阴道成形术，简化了手术操作，缩短了手术时间，且不易损伤脏器，极大提高了手术成功率和成形效果。 
【关键词】 自制腹腔镜腹膜推进器； 腹膜代阴道成形术； 先天性无阴道 
先天性无阴道是双侧副中肾管在胚胎发育过程中发育不全所致，几乎均合并先天性无子宫或仅有始基子宫，发病率1/5000，主要特征是外阴多发育正常，双侧输卵管、卵巢正常，而阴道缺如、子宫缺如或始基子宫，又称MRKH综合征[1-2]。近年来，腹腔镜技术进展迅速，腹腔镜下腹膜代阴道成形术以创伤小、安全有效的方法为患者创造了一个解剖和功能均接近正常的阴道。2003年1月-2015年2月本院应用自制腹腔镜腹膜推进器行腹腔镜下腹膜阴道成形术，手术效果满意，现报道如下。 
1 资料与方法 
1.1 一般资料 选择本院2003年1月-2015年2月收治的44例先天性无阴道患者作为研究对象，年龄17～28岁，平均22.5岁。患者的临床表现为原发性闭经，且2例患者并发有周期性下腹痛，患者的第二性征发育正常。妇科检查结果为患者的外阴发育正常，无阴道，尿道与肛门之间有凹陷。B超检查结果为患者均有始基子宫，泌尿系统以及双侧卵巢等均发育正常。术前诊断患者为MRKH综合征。将2003年1月-2007年8月未使用自制腹腔镜腹膜推进器，行腹腔镜下腹膜代阴道成形术的25例作为对照组，2007年8月-2015年2月应用自制腹腔镜腹膜推进器行腹腔镜下腹膜代阴道成形术的19例作为研究组。 
1.2 方法 
1.2.1 术前准备 术前3 d做肠道准备，进少渣饮食，口服肠道抗生素。术前1 d进无渣饮食，术前晚开始禁食并清洁灌肠，以防腹膜阴道成形术失败，为术中立即改行乙状结肠阴道成形术做准备。 
1.2.2 自制腹膜推进器 棒体为不锈钢材料制成，棒头为不锈钢材料制成，且棒体与棒头一体成型。从而方便腹膜推进器的清洁、消毒，以便使该腹膜推进器更加的卫生。为了满足手术的需要，棒头与棒体之间需要形成一个合适的角度。通常使所述棒头与棒体的夹角为100°～160°，从而有利于手术的使用。棒体的长度为40～60 cm，棒头的长度为7～12 cm。棒体与棒头的横截面的几何形状均为圆形，从而在手术时，方便于腹膜推进器的操作。棒体与棒头的直径均为1.5～2.5 cm，从而有利于手术的进行，以达到治疗效果。在1-12点处，打制12个小凹槽，凹槽的深度为0.3～1.0 mm，凹槽位于棒头远离棒体的一端，从而在缝合时，有利于缝合针的穿刺，见图1。 
1.2.3 研究组手术方法 患者采用腹阴联合术式，气管插管全麻，取膀胱截石位。（1）腹腔镜探查：探查双侧附件及始基子宫情况，无始基子宫者则为厚约l.5 cm的阴道皱褶横贯盆腔，探查盆底腹膜松弛程度，确定游离腹膜的位置和范围。（2）水压阴道造穴：在阴道前庭凹陷处及膀胱阴道间隙注入1∶1000肾上腺素生理盐水500 mL以充分分离腹膜（图2），在阴道前庭凹陷处横行切开，于膀胱直肠间隙钝性分离形成穴道，长8～10 cm，宽2～3指，完成人工阴道，继续用手指前后左右分离盆底腹膜周围组织，以便下推腹膜。（3）阴道成型：将患者的右侧下穿刺孔换为10 mm的trocar穿刺腹壁，并将腹腔镜置入其中，接下来从脐孔置入自制腹膜推进器（图3），一手将自制腹膜推进器沿着始基子宫与直肠间腹膜向阴道外的方向缓慢推进，另一手用中、示指自人工隧道达其顶部腹膜，尽量分离腹膜外组织，并引导腹膜推进器将盆底腹膜向隧道中推进。边推边分离被推下的腹膜外组织，避免膀胱及直肠嵌入（切勿分破腹膜），直到在前庭隧道口看到推进器顶端及腹膜（图4）。用0-2可吸收线将隧道阴道口黏膜与推进器顶端小凹槽处腹膜缝合l周。“X”字切开推进器顶端腹膜，将推进器从新形成的阴道口拉出。（4）腹腔镜下关闭盆底，将避孕套套在缠有纱布的20 mL塑料注射器管上，中间畅通塞入人工阴道作为阴道支撑物，用1号不吸收缝合线沿始基子宫体后壁、输卵管下方腹膜、同一水平线上的盆壁腹膜及直肠前壁，做1个荷包缝合并加固缝合一周，关闭盆底，形成人工阴道顶端。4号丝线缝合阴道口两侧小阴唇各l针，对合打结避免阴道支撑物脱出，手术完毕。 
1.2.4 对照组手术方法 对照组手术方法 （1）（2）步骤同研究组；（3）游离盆腔腹膜前、后叶，反转于人工阴道洞穴，并在洞穴表面缝合覆盖，并分别固定缝合在阴道口，两侧腹膜组织对合缝合；（4）步骤同研究组。 
1.2.5 术后处理 （1）预防应用抗菌素3～5 d；（2）清洗外阴会阴2次/d；（3）术后6 h可进流质饮食，术后第12小时拔除导尿管，并鼓励早期下床活动；（4）术后72 h取出阴道内支撑物，碘伏阴道擦洗后继续将避孕套套在缠有纱布的20 mL塑料注射器管塞入人工阴道，每日或2 d更换1次；（5）指导并教会患者及家属自行置入取出阴道模具后可出院。术后半月可夜间放置阴道模具，术后3个月可有性生活；若无性伴侣可间断3～5 d夜间置入阴道模具。术后予以随访，观察比较两组术中及术后情况。 
1.3 统计学处理 应用spss 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较应用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。　2 结果 
2.1 两组疗效观察 对照组术后7例出现不同程度不全肠梗阻，经保守治疗后痊愈。研究组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、下床活动时间及术后并发症均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。 
2.2 术后随访 两组人工阴道长度均接近正常，可容2指，阴道壁黏膜红润，弹性良好。研究组19例术后性生活满意。对照组阴道分泌物较多，无色水样液或黏液，无异味，但总量呈减少趋势，3个月后基本稳定，25例术后结婚性生活基本满意。研究组阴道长度长于对照组，排异反应少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。 
3 讨论 
先天性无阴道患者如保守治疗效果不佳或失败，手术成为治疗该疾病的主要方法。理想的阴道成形术效果应当是创伤小，无瘢痕、狭窄或挛缩，在解剖和功能上都能使患者满意，手术治疗方法的主要演变趋势为自体移植物代替异体移植物、简单及微创术式代替复杂术式[2]。目前，阴道成形术的术式有乙状结肠阴道成形术、腹膜阴道成形术、皮肤移植阴道成形术、人工合成组织阴道成形术等[3-4]。本研究患者人工阴道的形成采用自体腹膜，充分利用了腹膜本身具有吸收、分泌、防御功能，愈合能力强，接触面光滑，且不容易发生挛缩，比较合乎阴道生理要求的特点，既保持了生理解剖位置，起支持阴道顶端作用，又保持一定血液循环，有利于阴道穴壁粘合。腹膜是阴道重建的理想材料[5-6]。 
传统的腹膜阴道成形手术是阴道造穴后，游离盆腔腹膜前、后叶，反转于人工阴道洞穴，并在洞穴表面缝合覆盖，开腹术式手术创伤较大，术后给患者腹壁留有较大瘢痕；腹腔镜下分离腹膜的操作较困难，不易将腹膜完整地覆盖于人造洞穴的表面，故本文研究应用自制腹腔镜下腹膜推进器，首先分离盆腔腹膜，使腹膜与周围组织分离疏松，通过腹腔镜脐孔将腹膜推进器置入盆腔，往人工阴道洞穴缓慢推进，分离的腹膜，直至阴道外口，简化手术方式，达到微创最佳的疗效。与乙状结肠代阴道成形术对比，尽管乙状结肠代阴道成形术手术成功率高，术后短期不狭窄、不变形、术后阴道管理简便，但术式复杂、创伤大，有成形术后失败而致阴道直肠瘘、膀胱阴道瘘的风险[7]。在手术过程中发现选取乙状结肠段的部位有时过高或过短，纳入人工阴道穴腔后牵拉过紧，影响血供，造成手术效果下降[8]。腹腔镜下腹膜代阴道成形术的手术视野开阔，可以较大的降低患者术后的盆腹腔粘连情况，不切除肠管，对患者损伤小、恢复快。本研究中为便于从脐孔进入盆腔推助，将推进器的长度设为60 cm，有助于操作，棒头10 cm处弯曲30°以适应水平位时盆腔与阴道角度，下推时防止损伤直肠及膀胱，棒头呈半圆形，在1-12点处，打制12个小凹槽，深度约0.5 mm，有利于缝合。本研究将自制腹腔镜腹膜推进器用于腹腔镜下腹膜阴道成形术，在直视下，人工阴道造穴后手指直接游离盆底腹膜，用腹膜推进器顺着阴道走向，将腹膜推向阴道，保证了腹膜完整推移至前庭造穴口，简化了手术操作，缩短了手术时间。手术成功的关键：（1）充分游离盆底腹膜[9]。阴道造穴时先向尿道膀胱直肠间隙、直肠侧间隙及膀胱侧间隙注入稀释的肾上腺500～600 mL作为水垫，使此间隙疏松，易于分离。（2）保障足够的人工阴道深度，足够的人工阴道深度是保障患者术后性生活质量的重要因素之一[10]。本组患者经过术后随访，妇科检查示阴道深度>8 cm，患者自述对性生活满意。本组患者在手术过程中采取先在阴道内放置自制模型，缝合小阴唇，关闭阴道口后再关闭盆底腹膜，形成人工阴道顶端的方法，该法在充分游离腹膜的基础上能有效的保障人工阴道的深度，提高手术的成功率，保障患者性生活质量。（3）用腹膜推进器下推腹膜是手术成功的关键，沿着始基子宫与直肠间腹膜向阴道外的方向缓慢推进，助手用手指引导并边推边分离被推下的腹膜外组织，避免膀胱及直肠嵌入[11]。（4）阴道顶端塌陷的预防。阴道顶端塌陷是腹膜人工阴道成形术后较常见的并发症，易造成阴道缩短，术中阴道顶端的良好封闭、术后模型的正确使用以及正确扩张阴道可有效防止阴道顶端塌陷。术中缝合阴道顶端时，缝线须收紧后打结，避免阴道穴顶端组织塌陷，甚至盆底脏器组织等脱垂。缝合人工阴道顶端时，避免贯穿膀胱及直肠黏膜层，以防形成阴道膀胱瘘或直肠阴道瘘[12]。扩张阴道的时间可根据阴道的上皮化程度而定，一般阴道穴道上皮化需要3～6个月[13]。故无性生活者这段时间应持续扩张阴道，以后可逐渐减少扩张次数和时间，直至阴道成形固定。（5）健康教育。应教会患者和家属阴道扩张的具体操作方法、技巧、使用时间及有关消毒知识，告知患者术后性生活的时间、注意事项及复查时间等[14]。此外，先天性阴道缺失给患者造成了较大的心理创伤，因此，在就诊过程中乃至出院后都应重视患者的心理状况，给予一定的心理治疗，增强患者对正常婚姻生活信心。通过随访，19例患者无一例并发症发生，有性生活者性生活满意。成功的阴道成形术应为患者再造一个解剖和功能接近正常的阴道，其中解剖要求术后半年内阴道长度 
>6 cm，宽度可容两指，功能要求术后6个月内性生活满意[15-16]，按照此标准，本研究术式是成功的。 
综上所说，在腹腔镜腹膜代阴道手术中，使自制的腹腔镜腹膜推进器，使复杂手术简单化，缩短了手术时间，减少术中出血，患者恢复快，手术效果明显，只要有熟练的镜下操作技术手术人员都能完成，适于在广大基层医院推广。 
参考文献 
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1306-1307. 
[2] Sadove R C，Horton C E.Utilzing full-thickness skin grafts for vaginal reconstruction[J].CLin Plast Surg，1988，15（3）：443-450.