邓可利
黑龙江省北安市人民医院
腰椎间盘突出症是临床常见病，多发病，约占腰痛病人的1/5，也是坐骨神经痛的主要病因之一。自1934年mixter和barr系统地报告此病以来，人类对它的认识已经四十多年了，在临床治疗上取得了丰富经验，约95%以上的病例可以保守治疗（推拿、牵引、理疗等）得到治愈，5%的病例因突出物较大则需要手术治疗。在保守治疗中推拿最为理想，但在推拿治疗中能正确地掌握每种手法应用的时机比较困难，笔者就自己的临床经验介绍如下：
一、基本手法
俯卧位：
1、用揉法施术于腰背部，反复操作，直至皮肤潮红，使软组织放松。
2、用拇、中指拿下腰部及第三腰椎横突部位，然后揉按背部，使肌肉放松。
3、点穴以脾俞及肾俞和腰部痛点，环跳、殷门、委中、昆仑、悬钟等穴为主，以止痛，然后按压腰部矫正腰弯。
4、一手按在腰部（病变部位），另一手扳肩部，两手相向同时用力，一扳一按（使腰后伸）；然后手按腰部（病变部位），另一手扳起下腰，两手同时相向用力，一按一扳，强迫髓核还纳。
5、医生双手握住患者两小腿髁关节上方，提两小腿连续交替作划圆动作，使患者骨盆交替起伏活动，带动腰部运动，然后屈小腿按压使足跟挨近臀部，强迫腰弯前凸压后牵伸下肢。以上动作连续反复三次。
侧卧位：
6、术者站在病人前面，用一肘放在肩前，另一肘放在髂后，两肘互相配合同时用一巧力旋转腰部，可以听到响声，腰椎关节可以作被动旋转活动，然后再作另一侧。
7、医生一手握其髁关节，另一手按住腰部病变处，先作被动屈膝屈髋，此时腰可后突，然后在伸直后拉患者小腿，同时抵腰一手用力，使腰部后伸，每侧作三次。
8、屈膝屈髋作左右环转使腰部活动，然后伸直下肢结束。
9、坐式旋转复位法：
术者坐在病人背后，助手扶住病人的膝部以防病人的躲避。术者一手从腋部穿过搭在颈部，另一手拇指按住腰椎的棘突，这时两手相互配合，一手牵拉颈部使上身向侧方旋转，另一手向反方向推挤棘突，此法也能使之发生响声，并在拇指处感到棘突有轻微的移动感，两手拇指从上至下将棘上韧带理顺，同时松动腰肌。
以上为基本手法，在治疗时应根据不同的病理变化加减应用。
二、不同类型及其手法的选择
由于腰椎间盘突出症的发展阶段和突出的程度不同，所引起的病理改变及临床症状也有区别。一般可将髓核突出的程度分为隐藏型、突出型和破裂型。
1、隐藏型病变初期常为隐藏型，即纤维环由里向外形成裂隙，髓核移位或碎裂，但髓核突出不明显，仅在承受压力时可使纤维环向四周膨出，所以应以较温和的治疗手法，如：手法1.2.3.5.7为主，解除肌肉痉挛，使局部组织充血，为纤维环的修复创造一个良好的机会，重点在于止痛。应避免用重手法，以免加重纤维环的损伤，并应减少对髓核的压力，特别强调卧床休息，如腰痛重则采取半卧位，坐骨神经痛重则采取屈膝屈髋位。
2、突出型（幼稚型） 若纤维环的裂隙进一步增大，髓核则开始由此向外突出，但纤维环的破裂往往不完全，突出物外面尚有包膜，经休息和一般的治疗仍可还纳。临床表现主要为发作性腰及坐骨神经痛，此期治疗应以手法9、3、4、6为主。首次治疗应作手法9一次，如成功，突出的髓核被还纳，神经根受压基本解除，但还有不同程度的水肿，需配合应用脱水药、激素等，使水肿消失，防止神经根粘连，一周后加强背肌训练，提高肌力，加强外平衡的作用，使内平衡得到稳定，以减少复发。
3、破裂型（或称成熟型） 在外力的作用下，纤维环可完全破裂，使髓核被挤出囊外而进入椎管并发生嵌顿，不能还纳，以致硬膜外组织和脊髓膜逐渐出现粘连，瘢痕等反应性改变，这时的神经症状较为严重，除剧烈的根性疼痛外，尚可出现明显的神经功能障碍。
此期，髓核已完全突出，可产生严重的坐骨神经受压症状，有部分突出物与神经根粘连，所以应以牵引为主，减轻对髓核的压力，但有部份腋下型突出的则牵引后症状加重，推拿应按基本手法顺序全部操作，重点放在旋转，斜板动作，但手法应柔和，循序渐进，逐渐使神经根粘连得到松解，功能恢复，同时应加强背肌锻炼。如在3个月内不能治愈则应考虑手术治疗。
