林陶玉周静唐晋
摘要目的：调查住院患者护理不良事件发生情况，分析护理不良事件的发生与护理人员的关系。方法：回顾新疆某三甲医院2013年6月~2014年6月护理系统上报的214例次不良事件，对不良事件类型、严重程度、护理人员的相关资料和发生时间进行分析。结果：护理不良事件趋于前3位分别为基础护理事件49例次（22.90％）、导管操作事件41例次（19.16％）和给药错误事件20例次（9.35％）；不良事件与护理人员的年龄、工作年限、职称、学历相关，护理不良事件高发时段分别为8∶00～9∶00，10∶00～11∶00和18∶00～19∶00。结论：不良事件的发生与护理人员的年龄、工作年限、职称、学历密切相关；且易发生在工作繁忙的时段。
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关键词 不良事件；严重程度；原因分析doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.041
CauseanalysisofnursingadverseeventsinatertiaryhospitalinXinjiang
LINTao-yu，ZHOUJin，TANGJin（TheFirstAffiliatedHospitalofShiheziUniversity，Shihezi832008）
AbstractObjective：Toinvestigatetheincidencerateofnursingadverseeventsinhospitalizedpatientsandanalyzetherelationshipbetweentheoccurrenceofnursingadverseeventsandthenurses.Methods：Atotalof214casesofaIII-Ahospital′snursingadverseeventsreportedfromJune2013toJune2014wereretrospectivelyanalyzed，includingthecategorization，causes，nurse’sinformationandtimeofoccurrence.Results：Thetopthreekindsofnursingadverseeventswerebasicnursingevents49times（22.90％），catheteroperationevents41times（19.16％）andmedicationerrorsevent20times（9.35％）.Comparingofnurses′generaldata，suchasage，workingtimeandsoon，therewassignificantdifference（P＜0.05）betweenthesethreeevents.Thepeakperiodofnursingadverseeventswereat8-9am，10-11amand6-7pmduringaday.Conclusion：Theoccurrenceofadverseeventsrelatedtonurses；age，workingtime，titleanddegreeandeasytoworkinabusytime.
KeywordsAdverseevents；Severity；Causeanalysis
不良事件是指在医疗护理过程中，患者受到伤害或者有受到伤害的风险，这种伤害也包括心理上的伤害。世界各国均因不良事件而付出了巨大的代价。护士在医院中是与患者接触最直接、最频繁的人员，发生不良事件的概率远远高于其他相关的工作人员。如能对不良事件采取有效的监测和管理，则能显著降低事件的发生率，减少患者损伤［1］。笔者通过对新疆某三甲医院上报的214例次护理不良事件进行分析，旨在为有效减少护理不良事件的发生提供理论依据和实践基础。
1对象与方法
1.1研究对象新疆某三甲医院2013年6月~2014年6月上报的护理不良事件214例次。不良事件按事件的严重程度分4个等级。（1）Ⅰ级事件（警告事件）。非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）Ⅱ级事件（不良事件）。在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）。发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（4）Ⅳ级事件（隐患事件）。由于及时发现错误，未形成事实。不良事件涉及214名护理人员，年龄：20～29岁157名（73.36％），30～39岁43名（20.09％），40～49岁14名（6.55％）。工作年限：＜5年130名（60.75％），5～9年67名（31.31％），＞10年17名（7.94％）。职称：护士147名（68.69％），护师53名（24.77％），主管护师14名（6.54％）。学历：中专86名（40.19％），大专112名（52.34％），本科16名（7.47％）。
1.2方法对新疆某三甲医院主动上报的214例次护理不良事件进行调查分析。调查的内容包括发生不良事件时间、不良事件的分类、严重程度，当事人年龄、学历、职称、工作年限、事件经过、采取措施、结果、原因分析等。
1.3统计学处理采用spss17.0软件进行数据整理与分析，计数资料采用频数和百分比进行描述分析。
2结果
2.1护理不良事件的分类和级别214例次护理不良事件中基础护理事件49例次（22.90％），导管操作事件41例次（19.16％），给药错误事件20例次（9.35％），方法/技术错误事件18例次（8.41％），治疗错误事件16例次（7.48％），压疮11例次（5.14％），采集标本错误9例次（4.21％），信息传递错误事件8例次（3.74％），职业暴露5例次（2.33％）及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件37例次（17.28％）。护理不良事件的严重程度分别为Ⅰ级事件1例次（0.47%），Ⅱ级事件28例次（13.08%），Ⅲ级事件154例次（71.96%），Ⅳ级事件31例次（14.49%）。
2.2护理不良事件的严重程度与护士的关系（表1）
2.3护理不良事件发生时间分布不同时间段护理不良事件发生频次分别为0∶00～1∶006例次（2.80%），2∶00～3∶0010例次（4.67%），4∶00～5∶0012例次（5.61%），6∶00～7∶0012例次（5.61%），8∶00～9∶0035例次（16.36%），10∶00～11∶0034例次（15.89%），12∶00～13∶0021例次（9.81%），14∶00～15∶006例次（2.80%），16∶00～17∶0016例次（7.48%），18∶00～19∶0027例次（12.62%），20∶00～21∶0020例次（9.35%）和22∶00～23∶0015例次（7.01%）。发生不良事件频次最高的3个时段分别为8∶00～9∶00，10∶00～11∶00和18∶00～19∶00。
3讨论
3.1护理不良事件的基本情况分析护理人员全面、真实地报告不良事件有利于护理管理部门获取不良事件的发生率、类型、高发环节、根本原因等数据，通过数据的整理分析，可制定有针对性的干预措施，预防不良事件的再发生。有学者［2］发现护理不良事件发生率最高的是管路滑脱、压疮、跌倒、输液相关事件及给药错误。而有学者［3］认为规章制度落实类不良事件位于第一，患者安全管理类不良事件位于第二。本研究结果显示，趋于前3位的不良事件分别为基础护理事件49例次（22.90％）、导管操作事件41例次（19.16％）、给药错误事件20例次（9.35％），原因之一可能与护理不良事件分类方法不同有关，其二则可能与护理人员对不良事件的认知、上报的意愿和行为密切相关。本研究发现不良事件的分级中Ⅲ级事件发生率最高，其次是Ⅳ级事件和Ⅱ级事件，Ⅰ级事件的发生率最低，可能与护理人员不良事件的报告习惯相关，有研究［4］认为医护人员对于过失导致的不良事件的报告频率较高，如跌倒、需要处置的药物错误、医疗器械差错等，对未造成患者伤害的隐患事件的报告频率较低。因此应加强护理人员不良事件报告习惯的干预，鼓励护理人员积极上报Ⅳ级事件，及时发现隐患并纠正，才能有效减少Ⅲ级以上事件的发生。
3.2护理不良事件严重程度与护士的关系有研究指出护理不良事件与护士的护龄、资历密切相关。因为护士工作时间短、资历低、临床经验不足造成对临床的掌控能力差。本研究结果显示，不良事件相关护士的工作年限＜5年占60.75%，高于工作年限为5～9年组（31.31%）和10年组以上（7.94%），且护士工作年限＜5年组中发生Ⅰ级事件1例次、Ⅱ级事件19例次、Ⅲ级事件102例次也均高于其他工作年限组，但Ⅳ级事件8例次低于工作年限为5～9年组11例次和＞10年组12例次，这可能与护士工作年限与护理不良事件的上报意愿密切相关，有研究认为工作年限少于5年的更易报告工作不当造成的不良事件，而工作年限大于5年的护士更倾向于报告潜在漏洞或未造成伤害事件，工作10年以上的护理人员更易报告未造成伤害事件［5］。本研究中不良事件相关护理人员职称为护士占68.69%，显著高于护师24.77%和主管护师占6.54%。本研究将年龄也纳入研究内容，不良事件涉及的护理人员73.36％的年龄为20～29岁，且Ⅰ级事件、Ⅱ级事件和Ⅲ级事件分别为1，23，125例次，均高于其他年龄组，但Ⅳ级事件中40岁以上的护理人员所占比例较高，这可能是工作年龄在20～29岁的护士工作时间短、资历低，其临床工作经验、判断能力及沟通能力低于其他年龄组护士，故Ⅰ级事件、Ⅱ级事件和Ⅲ级事件的发生率高于其他年龄组，而Ⅳ级事件是隐患事件，40岁以上的护理人员中主管护师比例较高，其安全防范意识高于其他年龄组。
有研究［6］发现中专学历护理人员不良事件的发生率高于本科学历，研究认为与本科学历相比，中专学历护士掌握的知识缺乏系统性，对病情变化的预见性较差，对突发状况的应急抢救能力不足。本研究调查不良事件相关护理人员的学历发现大专学历（52.34%）高于中专学历（40.19%）和本科学历（7.47%），原因之一可能与此家医院的护士学历结构密切相关，该医院护理人员的学历结构中大专学历高于中专学历，原因之二可能与护理人员的报告意向相关，有研究证实教育程度会影响医护人员报告不良事件，专科学历护士的报告意向较本科及以上学历高。
3.3护理不良事件发生时段分析护理工作量较多的时段，不良事件的发生率也较高。有研究发现8∶00~11∶59，12∶00~15∶59和4∶00~7∶59是不良事件的高发时段［7］。本研究不良事件的高发时段为8∶00～9∶00，10∶00～11∶00和18∶00～19∶00，这与新疆地区同内地存在的时差和医护人员的工作习惯密切相关，8∶00～9∶00是夜班护士最繁忙的时段，10∶00～11∶00是白班护士刚接班并集中进行治疗和护理的时段，而18∶00～19∶00是医师下午查房的时段，此时医师会根据患者的病情重新调整治疗方案，工作量较大，故易发生不良事件。
4小结
通过对214例次不良事件进行分析，发现不良事件与护理人员的年龄、工作年限、职称、学历密切相关，且易发生在工作繁忙的时段。因此护理管理人员应做好薄弱环节、重点时段、重点人员的管理。研究的不足之处是仅对一家三级甲等医院进行调查，且未将患者的所有资料纳入研究内容，今后的工作应扩大研究范围和研究对象，并将护理人员不良事件的上报意愿纳入研究，综合分析不良事件的起因。
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参考文献
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（收稿日期：2014-09-02）
（本文编辑刘学英）
