摘 要：谵妄在老年髋关节术后是常见的并发症之一，术后谵妄发生的原因有：手术应激、疼痛、睡眠剥夺、心理、活动受限、基础疾病、感染、营养不良、低氧血症、环境因素、低蛋白血症、药物等，在这些因素中，疼痛是引起谵妄最主要的原因，而国内外学者研究表明，疼痛干预可以有效减少谵妄的发生，提高患者的生活质量。该文就谵妄发生的定义、特点、后果、原因、谵妄与疼痛之间的关系、疼痛干预措施及取得的效果进行综述，总结疼痛干预措施在降低谵妄发生中的应用现状，为促进患者康复，提高生活质量提供新的方向和视角。
关键词：老年患者 髋关节手术 谵妄 疼痛干预
术后谵妄是指手术麻醉后发生的可逆性急性意识障碍，是一组急性器质性脑综合征引起的精神症状，表现为失去自知力、意识混乱、答非所问、不能集中注意力、容易激怒、时间和人认知障碍等，伴有不同程度的幻觉、错觉。相关研究[1]表明，术后谵妄是外科手术中常见的并发症之一，尤其以老年人常见，发病率为30%～50%，樊书美等[2]研究表明，术后谵妄的发生率处于前3位的手术方式分别是髋部关节手术(35%～65%)、腹主动脉瘤手术(33%～54%)、冠状动脉搭桥手术(37%～52%)。由此可见，髋关节手术患者术后谵妄发生率最高，而且髋关节术后发生谵妄的致残率84%[3]、致死率35.7%[4]。老年患者髋关节术后一旦发生谵妄，不但会增加并发症，而且会引发患者抑郁或自残，增加致残率和致死率。姚猛飞等[5]通过研究表明疼痛的严重程度与术后谵妄发生密切相关，做好老年髋关节患者术后疼痛管理，可以降低谵妄的发生率。该文就谵妄发生的特点、后果、疼痛干预措施及取得的效果进行综述如下。
1 老年患者髋关节术后谵妄发生的特点及后果
1.1 老年患者髋关节术后谵妄持续发生的特点
1.1.1 老年患者髋关节术后谵妄发生特点
老年髋关节术后谵妄患者中，术后当天发生率高，临床症状以活动过多型谵妄常见，其特点是急性发作、症状变化快、精神运动兴奋水平高[6]，表现为言语和行为异常、幻觉、错觉、言语增多混乱等。活动过少型谵妄少见，此型谵妄以精神运动迟缓为特点，出现速度慢，持续时间长，表现为过于安静，失定向和情感淡漠等意识障碍，容易被忽视，应警惕患者意识障碍加重及并发症的可能性。
1.1.2 睡眠剥夺或昼夜节律丧失是谵妄诱发的危险因素
老年髋关节术后谵妄患者中，夜间发生率最高，其主要原因是疼痛以及过多的刺激性强灯光导致。谵妄的临床特点决定了护理干预的重要性。
1.2 老年患者髋关节术后谵妄发生的危害
术后患者发生谵妄，常出现多语、行为异常、躁动甚至不配合治疗。国外学者认为，术后谵妄会直接影响患者的预后。崔博等[7]总结，谵妄不但会增加肺部感染、跌伤的发生，如为活动过少型，患者会有抑郁或自残，给患者身体造成一定伤害；阮文东等[8]表示，谵妄表现的无意识动作会加重原有疾病，影响康复进程，同时影响关节术后活动的角度和活动度，容易造成关节松动、断裂、滑脱、固定失效、假体脱位等，影响术后康复，延长住院时间，增加患者的经济负担和痛苦。陆小川等[9]表示谵妄一旦发生，患者很难恢复到手术前的身体水平，必将影响其生活质量。髋关节术后患者发生谵妄，不管是哪一类型，均会影响患者术后康复，因此，寻找护理对策，及早预防和控制术后谵妄发生对促进术后患者康复有非常重要的临床意义。
2 老年患者髋关节术后谵妄发生的原因及其与疼痛之间的关系
2.1 老年患者髋关节术后发生谵妄的原因
谵妄是由于多种因素引起的以意识障碍为基本特征的精神紊乱综合征，其发生机理尚不明确；老年患者髋关节术后谵妄发生的原因可能与高龄（尤其大于75岁老年人）[10]、手术应激、疼痛、睡眠剥夺、低氧血症、环境因素、低蛋白血症、药物因素（如巴比妥类和东莨菪碱、甲硝唑等）等有关。
2.2 老年患者髋关节术后谵妄与疼痛之间的关系
谵妄在老年患者髋关节术后有较高的发病率，唐爱媛[11]指出不同手术中髋部骨折术后谵妄发生率最高。刘沛等[12]认为髋关节置换术后发生谵妄最高可达75%。引起谵妄的原因很多,而疼痛是引起谵妄最主要的影响因素[13]。术后持续疼痛影响患者心理，造成焦虑、失眠、引发谵妄[14]。老年患者术后疼痛和睡眠障碍是发生谵妄的重要原因之一，谵妄会引起患者心理、生理的变化，导致焦虑、躁狂等行为出现[15]。因此，有关文献提出良好的镇静镇痛能有效降低患者谵妄的发生率[16]。
3 老年患者髋关节术后疼痛干预的措施
3.1 心理护理
疼痛与心理因素有着紧密的联系，在髋关节手术患者疼痛治疗和护理的过程中，适当运用心理疏导，可有效缓解患者疼痛症状和促进身体康复[17]。护士多与患者沟通，倾听患者主诉，尽量满足患者的合理要求，在不影响治疗的情况下，让家属多陪同患者并指导患者家属多给予关怀、安慰和鼓励，也可让患者听新闻、收听喜欢的电台、看书等分散注意力，多方引导患者正确认识疼痛，树立信心；尽量使患者精神放松，情绪稳定，可提高疼痛阈值，增强其耐受力。同时保持环境舒适、安静、安全，保证患者的休息和睡眠，从而缓解疼痛。
3.2 体位管理
让老年髋关节术后患者保持正确的体位，可以降低疼痛级别。患者髋关节术后疼痛明显，在活动时呈加剧的状态，因此，除功能锻炼外，合理的制动可以有效地减轻患者的疼痛。髋关节术后患肢给予抬高，保持外展中立位、功能位，降低髋关节脱位，利于血液回流，减轻肢体肿胀，起到消肿止痛作用。
3.3 积极开展疼痛教育
首先改变患者及家属对疼痛的认识，与患者和家属沟通交流，使他们真正认识到过度疼痛对机体的危害，疼痛是可以避免的，遇到剧烈疼痛应及时向医护人员反映，并积极主动地配合治疗。其次，在患者入院时、术前准备、手术回房后，责任护士应及时主动向患者及家属进行疼痛知识的健康宣教，教会患者认识及说出疼痛数字分级法(NRS)或WONG-BAKER面部表情量表的疼痛级别，以及常用镇痛药物的不良反应等。强化患者无痛理念，鼓励说出疼痛的感受以及掌握疼痛应对措施。
3.4 局部冰敷髋关节部位
术后2 h开始给予患者局部冰敷，降低神经末梢的敏感性，减轻疼痛，同时通过刺激皮肤冷感觉器官，使血管收缩，可减轻局部充血肿胀，起到减轻术后疼痛的作用[18]。术后早期行切口加压包扎及冰敷，保持引流管通畅，能有效减少切口术后渗血，减轻局部疼痛及患肢肿胀程度，有利于患者早期功能锻炼，有效降低并发症的发生，促进患者早日康复[19]。
3.5 红外线理疗
张建军等[20]认为，红外线理疗用于骨科患者手术部位照射，可有效缓解人体末梢神经的兴奋性，预防肌肉痉挛，并加速其局部渗出物吸收，缓解多种因素引起的疼痛感。术后2 d可开始运用红外线照射治疗，患者行红外线治疗0.5 h后，可指导患者活动手术肢体关节及肢体，此时关节及四周肌腱韧带均相对处于放松状态，缓慢活动关节，逐步增加活动量，促进患者早日下床活动[21]。
3.6 药物干预
规范髋关节手术后患者疼痛的三阶梯治疗方案。第一阶梯，即疼痛评分4～5分时，应用非阿片类药物(选择性COX-2抑制剂如塞莱昔布)；第二阶梯，即疼痛评分6～7分时在轻度疼痛方案基础上间断应用阿片类药物如曲马多；第三阶梯，即疼痛评分7分以上时在中度疼痛方案基础上加用局部外周神经阻滞或直接给予强阿片类镇痛药如哌替啶等[22]。护士掌握疼痛三阶梯治疗方案，遵医嘱按时或按需为患者用药，用药前后必须评估患者的疼痛分值、观察药物效果及有无不良反应并记录。
3.7 自控镇痛泵使用
自控镇痛泵（PCA）是一种疼痛处理技术，能够维持恒定的血药浓度，镇痛效果良好，利于患者术后机体恢复[23]。PCA是患者根据疼痛程度可自行追加药物用量达到有效镇痛，可避免药物剂量过大引起严重不良反应或其他并发症的发生，维持血药浓度在“无痛区”，达到最佳的止痛效果。患者手术回房，护士向患者及家属宣教留置自控镇痛泵的目的，告知患者或家属如感觉手术部位疼痛加重时，启动用药键1次或告知医护人员协助按键，同时告知自控镇痛泵使用其他相关注意事项。
4 老年患者髋关节术后疼痛干预的效果
术后疼痛是导致术后谵妄发生、发展的重要因素之一，故重视术后疼痛管理，可以降低术后谵妄的发生率[24]。赵燕等[25]提出制订有效疼痛管理方案，结合患者谵妄发生的个体因素，积极主动综合干预，可减轻老年术后患者的疼痛，有效降低术后谵妄的发生率及其他并发症和不良事件发生率，促进患者术后康复。詹国锋等[26]研究发现建立骨科无痛病房，可以降低骨科老年患者的疼痛评分，提高患者疼痛控制质量，有效降低围术期出现谵妄的发生率，提高患者的生活质量。吕阳等[27]提出对老年髋部患者术后早期给予有效的镇痛，一切以患者的舒适为中心，有利于减低老年患者髋部术后谵妄发生，减少老年患者髋部术后患者恶心、呕吐及非计划拔管等不良反应或不良事件的发生，为预防老年患者髋部术后并发症提供有效的依据。以上研究表明，老年患者髋关节术后实施正确的疼痛干预措施，能有效降低谵妄的发生率，从而提高患者的术后康复速度和生存质量。
5 小结
综上所述，老年患者髋关节术后根据患者的病情给予个体化有效的疼痛干预措施，减轻患者术后疼痛，有效降低因疼痛诱发谵妄的发生率和其他并发症发生率，促进患者术后康复，缩短住院时间，提高患者满意度。
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