李晓云
湖南省岳阳市一人民医院脊椎外科，湖南岳阳 414000
[摘要] 目的 探讨微创入路经椎间孔椎间融合术在老年单纯腰椎间孔狭窄症患者中的治疗作用。方法 该组选自2006年3月—2011年3月该院收入的单纯腰椎间孔狭窄患者56例，患者采用微创入路经椎间孔椎间融合术治疗，术后观察VAS、JOA、Oswestry评分及症状改善率，结果进行统计学分析。结果 单纯腰椎间孔狭窄症患者VAS、JOA及Oswestry评分对比中显示，患者术后1周及术后3月的VAS、JOA及Oswestry评分显著高于术前。患者VAS、JOA及Oswestry评分中3组对比结果差异有统计学意义（P＜0.05）。显示患者术后症状逐渐缓解。患者术后1周症状改善的优良率为75%，术后3月为91.07%，显示患者术后症状显著改善。结论 采用微创入路经椎间孔椎间融合术治疗腰椎间孔狭窄症疗效显著，其可以直接实现椎间孔减压及脊柱融合，降低对术中组织的损伤，减少对神经牵拉，手术不但能减少术中出血、缩短手术时间，并能降低术后瘢痕组织形成，值得临床推广。
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关键词 微创；椎间融合；腰椎间孔狭窄
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０083-03
目前退变性腰椎不稳患者逐年增多，其所导致的慢性腰腿痛已经极大的影响了患者的生活质量，椎间孔狭窄是一种特殊类型的腰椎管狭窄，其在椎间孔中对神经根压迫会引起严重的腰腿痛[1]，国外文献报道腰椎间孔狭窄导致神经根卡压发生率占各种神经根卡压的10%左右[2]，此类患者多保守无效下行手术治疗。为探讨微创入路经椎间孔椎间融合术在老年单纯腰椎间孔狭窄症患者中的治疗作用，该研究选取2006年3月—2011年3月间收治的单纯腰椎间孔狭窒窄患者56例，采用微创入路经椎间孔椎间融合并椎弓根内固定术对单纯性腰椎间孔狭窄症进行治疗，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组选自该院收入的单纯腰椎间孔狭窄患者56例，其中男32例，女24例。患者年龄54～79岁，平均年龄（58.6±8.7）岁，病程4个月~5年，平均2.6年。患者均伴有腰腿痛，其中间歇性跛行26例，严重坐骨神经痛30例。查体显示直腿抬高试验阳性14例，动态椎间孔狭窄的Kemp征阳性28例。其中合并有高血压者12例，糖尿病史10例，2例合并有心律失常。
1.2 影像学检查
所有患者均行X线、CT、MRI等检查，X线中显示相应的节段退变，间隙狭窄，腰椎生理弯曲存在一定变化。CT以及MRI未显示有中央椎管以及侧隐窝的压迫，其均显示有椎间孔的狭窄。患者中18例为L4/5节段的椎间孔狭窄，34例为L5/S1的椎间孔狭窄，4例为L4/5合并L5/S1的椎间孔狭窄。术后对患者进行随访。
1.3 手术方法
患者均经卧床休息、康复理疗等正规保守治疗3个月以上无效后行手术治疗，患者采用气管插管全麻，俯卧位，X线下定位，采用双侧微创小切口于棘突的两侧各做3 cm的纵行切口，暴露椎弓根入点后打入椎弓根钉，经椎间孔路径暴露目标间隙纤维环，将椎间盘组织尽量切除，切除后刮匙清除上下软骨终板，使用生理盐水冲洗，并填入松质骨，最后置入相应型号的椎间融合器，磨钻去除对侧关节突的关节软骨面，再行植骨融合，关闭伤口，术后第2天腰围下行走。
1.4 疗效评估
该组患者采用日本骨科协会制定的腰痛治疗标准JOA评分法[3]，其包括其他所见、自觉症状、日常生活以及膀胱功能等4项内容。症状改善率=（术后评分-术前评分）/（29-术前评分）×100%。其中75%以上为优，50～75%为良，25%～50%为可，25%以下为差。并对患者行术前、术后1周以及术后3月的VAS疼痛评分系统以及Oswestry功能障碍指数评分。结果进行统计学分析。
1.5 统计方法
数据采用spss 19.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验。
2 结果
该组患者中术后进行3～12个月的随访，患者平均手术时间（2.5±0.8）h,平均术中出血量为（307.5±124.4）mL。56例患者术后下肢均显著缓解，术后随访1例患者跖趾关节仍有疼痛，但症状于术后3月时消失。
2.1 单纯腰椎间孔狭窄症患者VAS、JOA及Oswestry评分
单纯腰椎间孔狭窄症患者VAS、JOA及Oswestry评分对比中显示，患者术后1周及术后3月的VAS、JOA及Oswestry评分显著高于术前。患者VAS、JOA及Oswestry评分中3组对比结果，差异有统计学意义（P＜0.05）。显示患者术后症状逐渐缓解。见表1。
2.2 单纯腰椎间孔狭窄症患者症状改善率对比
患者术后1周症状改善的优良率为75%，术后3个月为91.07%，显示患者术后症状显著改善，见表2。
3 讨论
腰椎间孔狭窄症为导致中老年人腰腿痛的病因之一，老年腰椎间孔狭窄症的主要原因在于腰椎间孔的结构性特征，椎间孔由相邻的椎骨上下切迹所构成，包括上位椎弓根下切迹构成的上壁，下位椎弓根上切迹构成的下壁，上下椎体以及椎间盘后面以及后纵韧带外侧构成的前壁，关节突关节以及黄韧带构成的后壁[4]。患者由于年龄增加，使椎间盘退变突出，高度丢失及椎间隙狭窄，椎体小关节突增生性肥大以及椎体后壁骨赘行增生、黄韧带增厚等为椎间孔狭窄神经根卡压的主要原因[5]。当腰椎发生退变或者创伤时，由于椎间孔韧带的栓系作用使神经根相对固定，神经根的活动范围较少，而难以避免突入椎间孔的压迫物，从而使神经根容易受到卡压，该组患者中椎间盘突出并不显著却导致严重的神经根卡压即为腰椎间孔狭窄所造成的。而老年腰椎间孔狭窄症患者一般根性症状较为显著，由于神经根的严重受压，患者腿痛多重于腰痛，保守治疗多疗效不甚显著[6-7]。此外，老年腰椎间孔狭窄患者病变多见于L4~5及L5/S1节段，该组28例患者中均为L4～5及L5/S1水平处。
Zhou H,等人[8]研究显示，单纯腰椎间孔狭窄症患者下腰痛以及下肢痛的平均持续时间分别为（15.3±12.9）个月以及（43.7±14.6）个月。如若腰向痛侧伸展时下肢疼痛显著加剧称为Kemp征阳性，该组患者中14例Kemp征阳性，阳性率达50%。但其并不能作为诊断腰椎间孔狭窄症的标准，患者主要诊断通过影响学确定，其中X诊断腰椎间孔狭窄症的标准为：①椎间盘高度≤4 mm，椎间孔高度≤15 mm。②X线所见与患者临床表现及病史相符合。早期腰椎间孔狭窄症患者多采用休息、功能锻炼、注射类固醇药物等保守治疗，但由于保守治疗疗效多不甚显著，患者往往需行手术治疗[9]。该组患者采用微创入路经椎间孔椎间融合术治疗腰椎间孔狭窄症，患者术后1周及术后3月的VAS、JOA及Oswestry评分显著高于术前。患者VAS、JOA及Oswestry评分中3组对比结果，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术后1周症状改善的优良率为75%，术后3月为89.2%，显示患者术后症状显著改善。经椎间孔腰椎椎体间融合术（Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF） 是 1982 年最先由Harms 和 Rolinger在后路腰椎椎体间融合术（Poste－rior lumbar interbody fusion，PLIF）大量应用的基础上改良提出的。TLIF 手术是通过切除单侧关节突经椎间孔到达椎间盘，切除椎间盘和进行椎体间融合时，不需要对硬膜囊和神经根进行牵拉，较PLIF 手术相比，减少了神经牵拉伤的发生率[10-11]。该研究结果表明微创入路行TLIF术在保证神经根充分减压的同时降低对患者不必要损伤，术中保留了棘突、棘上以及棘间韧带等，并减少椎旁肌的破坏，从而减少了术后的疼痛，而有助于患者的术后早期康复。椎间融合能提供较好的前中柱稳定，并能减少术后椎间盘源性的疼痛发生。
综上所述，采用微创入路经椎间孔椎间融合术治疗腰椎间孔狭窄症疗效显著，其可以直接实现椎间孔减压及椎体间融合，降低对脊柱后韧带的破坏与损伤，并减少对神经根及硬膜的牵拉。不但能减少术中出血、缩短手术时间，并能降低术后瘢痕组织形成，值得临床推广。
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（收稿日期：2014-06-25）
