摘要：目的 探讨品管圈(QCC)活动在降低灭菌包化学指示标识不合格率中的应用效果。方法 成立品管圈小组,确定以“降低灭菌包化学指示标识不合格率”为活动主题,对活动前化学指示标识不合格情况进行原因分析,制定改进措施并组织实施,将活动前后灭菌包化学指示标识不合格情况进行比较。结果 在实施品管圈活动前灭菌包3194件,发生化学指示标识不合格数为216件,不合格率6.76%,实施品管圈活动后灭菌包2090件,发生化学指示标识不合格数31件,不合格率为1.48%,两组比较,差异有统计学意义(P <0.01)。结论品管圈活动降低了灭菌包化学指示标识不合格率,提高了科室人员的主观能动性和解决问题的能力。
关键词：品管圈 化学指示标识 不合格率
品管圈就是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成的数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。近年来，品管圈已广泛应用于各个行业。随着管理理念的不断发展与深入，品管圈在医疗护理领域得到了充分开展。我科于2016年3月，成立品管圈小组，开展了以“降低灭菌包化学指示标识不合格率”为主题的品管圈活动，在整个活动过程中，有效利用各种品管手法，取得满意效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
本组研究对象，通过现场调查的方式，对消毒供应中心内自2016年3月至2016年8月的压力蒸汽灭菌包进行调查，灭菌包均为符合《消毒供应中心管理规范》的合格灭菌包，所有的清洗、消毒、干燥、包装、灭菌等流程均是在消毒供应中心完成。二者在灭菌包的种类、人员分配等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 培训与组圈。
我科自2016年3月开始开展品管圈工作。护士长担任辅导员，对全科人员进行品管圈相关知识讲解。科室购买了《中国医院实用品管圈操作手册》利用业余时间进行学习。科室人员以自愿报名的方式，成立了品管圈小组，小组成员7人，通过投票的方式选出圈长，并制定了小组成员职责。全体圈员根据消毒供应工作特点，集思广益，以民主投票方式确定品管圈圈名及圈徽。圈名为“啄木鸟圈”，因啄木鸟是以杀灭病虫害为天职，而消毒供应中心是以清洁、消毒、灭菌为工作重心，将各种细菌病毒杀灭，保持器械无菌状态。寓意期望我们的工作就像啄木鸟一样，恪尽职守，为患者安康创造一个无菌的绿色屏障。
1.2.2 主题选定及选题理由。
全体圈员通过头脑风暴法，共圈选出主题7条；采用5、3、1评分方法，从上级政策、可行性、迫切性、圈能力四个方面进行打分，最终选定“降低化学指示标识不合格率”为本期活动主题。选题理由：WS310.3-2009医院消毒供应中心第3部分《清洗消毒及灭菌效果监测标准》中规定：包外化学检测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。无菌物品涉及全院各科室，影响面巨大。而化学指示标识是衡量无菌物品是否合格的最重要依据。若出现将器械包打开而包内化学指示标识不合格情况时，便有导致延误病情及引起医疗纠纷的风险。器械的重复处理也是对医院人力、物力、财力极大地浪费。因此，将降低化学指示标识不合格率作为本期品管圈活动主题。
1.2.3 现况调查分析。
2016年6月21日至7月11日期间，共检查灭菌包3194件，其中检查出化学指示标识不合格数共计216件，化学指示标识不合格率为6.76%。根据现状，绘制柏拉图，结果显示化学指示标签粘贴位置不合适、装载不规范、未充分晾放占不合格率78.7%，根据二八定律，将作为本次活动的改善重点，见图1。
图1 改善前柏拉图
图1 改善前柏拉图 下载原图
1.2.4 目标设定。
目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力），经过测算，目标值为2.35%。从改善前到目标值得减幅=（现状值-目标值）/现状值×100%，经过测算为65.23%。
1.2.5 原因分析。
全体圈员通过头脑风暴法，采用鱼骨图进行原因分析，通过团队共识法进行要因确定，共确定出标签粘贴于磨口瓶开口处、标签贴着器械、标签粘贴于灭菌包下方、纸塑包装袋无合适的装载篮筐、纸塑包装袋叠放、专业知识掌握不全面、器械准备不充分为要因；通过真因验证的查检表进行真因验证，通过绘制柏拉图确定标签粘贴在磨口瓶开口处、纸塑包装袋无合适的装载篮筐、纸塑包装袋叠放、专业知识掌握不全面为化学指示标识不合格的真因。见图2～图5和表1～表3。
图2 化学指示标识黏贴不规范鱼骨图
图2 化学指示标识黏贴不规范鱼骨图 下载原图
表1 要因确定 下载原表
表1 要因确定
表2 装载不规范要因确定 下载原表
表2 装载不规范要因确定
图3 装载不规范鱼骨图
图3 装载不规范鱼骨图 下载原图
图4 灭菌物品未进行充分晾放鱼骨图
图4 灭菌物品未进行充分晾放鱼骨图 下载原图
表3 灭菌物品未充分晾放要因分析 下载原表
表3 灭菌物品未充分晾放要因分析
图5 真因验证柏拉图
图5 真因验证柏拉图 下载原图
1.2.6 对策拟定。
采用头脑风暴法，全体圈员针对问题产生的真因，列出解决问题的方法，就每一评价项目，从可行性、经济性、圈能力等方面采用5、3、1的评分方法进行评分对策选定。
1.2.7 对策实施和检讨。
(1)规范化学指示标签粘贴及指示卡放置。胥树萍等[2-3]研究结果均显示，包内外化学指示卡放置于金属器械、玻璃器皿等非吸水材料表面或中央，会导致指示卡被冷凝水浸湿而影响变色反应的准确性因。因此，制定相应对策：磨口瓶将标签粘贴于瓶体上方，开瓶身，化学指示卡放置在磨上方；纸塑包装的金属器械将标签黏贴在器械开口处远离器械，化学指示卡在放置在器械上面；皱纹纸包装的器械包包外化学指示标签粘贴在封口处，化学指示卡放置在两层皱纹纸之间，化学指示卡变色均匀，位置显眼，有利于临床医师判断[4]。(2)改造灭菌篮筐：将不锈钢管焊接在灭菌筐上将灭菌篮筐隔出小空间，而后将纸塑袋放入篮筐内的小间隔内。(3)规范装载灭菌物品：装载不当造成湿包，也影响化学指示卡正常变色[5]。将同一材质物品置于同一批次灭菌；材质不相同时，纺织类放置于上层，金属、玻璃类放在下层；纸塑类包装一个篮筐内的一个间隔内放5把金属器械；磨口瓶、棉球缸等开口朝下；灭菌包之间留有间隔>2.5 cm，不重叠，便于排出空气、蒸汽的穿透和干燥。装载量控制在10%～90%，物品与灭菌器内壁距离>2.5 cm，不得与壁接触，最上层包距顶部≥7.5 cm[6]。(4)延长器械的干燥时间：将灭菌周期中干燥时间由原来的10 min延长至20 min。(5)延长器械的晾放时间：灭菌后马上打开柜门取出无菌物品会使温度较高的灭菌物品与外部冷空气接触，强烈的温差产生大量冷凝水导致包裹受潮[7]，而湿包可导致化学指示卡变色不合格。因此灭菌结束后，待灭菌器柜内压力降为0时开灭菌器门，10 min后拉出灭菌车晾放30 min；灭菌后的物品需完全冷却降至室温后方可移动，再放于存放架时不能叠加摆放。(6)加强学习与培训：对工作中的薄弱环节制作成PPT课件进行培训，进行了规范化学指示标识的培训；灭菌的定义、灭菌方法的选择、灭菌设备的操作原则培训；压力蒸汽灭菌质量影响因素及灭菌器规范使用的培训。
1.3 数据处理：
应用spss19.0软件进行统计分析。2组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 有形成果。
(1)降低了化学指示标识不合格率。灭菌包化学指示标识不合格率由改善前的6.76%降为1.48%，品管圈活动前后灭菌包化学指示标识不合格率比较差异有统计学意义，P<0.01。(2)对相关工作进行标准化：建立了脉动真空灭菌器操作考核标准、器械包包装考核标准2项操作考核标准，建立了包装工作标准、压力蒸汽灭菌装载工作标准、灭菌工作标准。并对标准进行培训、考核，达到同质化管理目的。见图6。
图6 改善后柏拉图
图6 改善后柏拉图 下载原图
2.2 无形成果。品管圈活动前后圈员素质比较见表4。
表4 品管圈活动前后圈员评分比较 下载原表
表4 品管圈活动前后圈员评分比较
3 讨论
消毒供应室承担着各科室所有充分使用诊疗器械、器具和物品的清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应工作[8]，其工作质量直接影响医疗质量和安全[9]。开展品管圈活动，是提升工作质量的有效方法。
3.1 品管圈活动有效降低了灭菌包化学指示标识不合格率。
通过品管圈活动，降低了灭菌包化学指示标识不合格率，降低了因化学指示标识不合格导致的影响临床使用、反复处理器械的人力物力浪费、降低了医疗纠纷的风险，提高医疗护理质量，保证患者安全。
3.2 品管圈活动促进了圈员成长。
品管圈运用群体智慧、集体力量、团队精神、持续质量循环改进程序[10]。表4显示，开展品管圈前后，圈员在的素质提高，其差异具有统计学意义，P<0.01。品管圈活动强调让员工自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权，不仅可以提高护士的质量管理意识与职业安全意识，还可激发工作热情和责任心，发扬团队精神及主人翁精神，让自己觉得有权利和义务参与管理，促进护理质量的持续改进[11]。
3.3 品管圈活动优化流程管理。
在此次品管圈活动中，对影响化学指示标识不合格的环节进行了规范，明确了操作流程及工作标准，提高了工作效率及工作质量，保障了工作安全。形成了标准化操作规程5项，对于指导以后的工作具有重要的意义。
与一般的质量改善活动相比较，将品管圈运用到降低灭菌包化学指示标识不合格率中去，注重了鼓励工作人员主动参与质量改善活动的意愿及自觉性，使各项工作更加流程化、系统化及具有可操作性。标准化作业书的形成，更好地起到了指导工作、改善工作的作用。
参考文献
[1]刘庭芳,刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京:人民卫生出版社,2012:23.
[2]胥树萍,汪慧书.包内指示卡在灭菌过程中颜色变化的探讨[J].中华医院感染学杂志,2003,13(8):757.
[3]肖成芳,孟慧.使用高压灭菌指示卡应注意的问题[J].当代护士,2004,11(学术版):89-90.
[4]邵春梅,宋慧平,李君.压力蒸汽灭菌包内化学指示卡放置不同位置的变色情况与灭菌效果的观察[J].中国实用护理杂志.2012,28(22):23-24.
[5]何晓滨,徐习.影响器械包内化学指示卡监测结果的因素与对策.[J].护理研究.2010,24(1):100-101.
[6]温永芬,曾德春.消毒供应中心常见湿包的原因及综合改进措施[J].医疗装备.2016,29(18):116-117.
[7]谭莉,张亚星,刘建文.降低蒸汽灭菌后湿包的发生率的干预措施与效果[J].中华医院感染学杂志,2012.22(24):5593-5594.
[8]中华人民共和国卫生部.医院消毒供应中心管理规范[S].北京:中华人民共和国卫生部,2009,4.
[9]刘敏,曹华,吴曼,等.湖北省医院消毒供应室管理模式现状调查[J].中华医院感染学杂志,2009,19(9)1117-1119.
[10]戴小丫,章敏青,郑小春,等.品管圈在手术室与供应室一体化模式中的应用[J].中华医院感染学杂志,2012,22(12)2631-2633.
[11]李琳凤,张毅,吕海瑛.品管圈在我国护理质量控制中的应用现状[J].护理管理杂志,2013,13(11):800-801.
