裴晓宁
南阳医专第一附属医院心内科,河南南阳 473000
[摘要] 目的 观察血栓抽吸导管在急性心肌梗死(AMI)介入治疗中的应用效果。方法 选择86例已确诊的AMI患者，其中应用抽吸导管及冠状动脉介入治疗(PCI)的患者40例,为实验组;另有常规PCI组 46例，为对照组。比较两组术后心肌梗死溶栓(TIMI)血流分级、心电图ST段回落率、术后1月心功能变化及住院期间心血管不良事件的发生率。结果 实验组术后梗塞相关血管：血流TIMI 3级36例、TIMI 2 级4例、TIMI 0～1级0例，而对照组分别为 29、15、2 例，2 组比较差异有统计学意义(P＜0．01)，实验组术后1 h心电图ST段完全回落的患者25例、部分回落13例、无回落2例，对照组分别为 17、21、8 例，2组比较差异有统计学意义(P＜0．05)，术后1月实验组左室射血分数（51.4±4.3）% 明显高于对照组（47.9±3.1）%，左室舒张末期内径（50.3±3.4）cm明显低于对照组(54.2±3.4)cm，术后实验组：1例再梗、2例心绞痛，对照组：3例再梗、3例心绞痛，2 组均无死亡病例，2 组术后主要心血管不良事件差异有统计学意义（P<0.05）。结论 血栓抽吸联合传统PCI能明显改善AMI介入术后梗死相关血管的远端血流，促进术后心功能的恢复，减少术后心血管不良事件的发生。
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关键词 ] AMI;血栓抽吸导管;PCI;TIMI血流
[中图分类号] R543 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0132-02
PCI是AMI最有效的再灌注措施[1]。AMI后，血管血栓负荷重，术后慢血流或无复流的发生是AMI 患者心肌微血管损伤和再灌注不良最常见的原因，可使术后再次梗死以及其它并发症明显增加。目前即使应用强化抗栓方案, 远端栓死、慢血流和无复流现象发生率仍可达7%~10%,一直是影响急诊PCI效果的重要因素[2]，同时也是影响患者远期预后的独立因素。血栓抽吸导管技术，是近年来兴起的一种机械性治疗手段,可迅速有效去除梗死冠脉血管内血栓,改善冠脉远端血流，恢复心肌细胞再灌注[3]。本研究旨在分析AMI患者在急诊PCI中应用血栓抽吸导管治疗对患者心肌再灌注及预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择患者86例，均为2008年6月—2013年8月在我院接受急诊PCI 治疗的AMI患者。其中，男性 50 例，女性36 例。年龄为 34~74 岁。将86例患者随机分为实验组（PCI+ 血栓抽吸组）40 例和对照组（直接 PCI 组）46例。两组患者在年龄、性别、易患因素等方面具有可比性（P>0．05)。具体见表1。
表1 两组患者一般资料比较[n（%）]
1.2 入选标准
入选标准：①符合国际通用AMI诊断标准,发病在12 h以内的AMI患者[4]。②冠状动脉造影显示梗死相关动脉完全闭塞或次全闭塞（闭塞>95%），血管直径≥3.0 ，闭塞病变mm位于血管近中段，血管无明显夹层、迂曲、钙化。③冠脉造影显示梗死相关血管内有大量血栓影或提示存在冠脉内血栓的形态特征。
排除标准:①既往有AMI病史;②既往有PCI或冠状动脉旁路移植术病史;③有心脏骤停病史;④伴心房颤动;⑤有抗血小板，抗凝治疗禁忌症。
1.3 方法
所有入选患者立刻顿服阿司匹林(拜耳公司，批号10A015)和氯吡格雷（赛诺菲公司，批号AA2013050）各300mg。常规建立静脉通道，术前常规给予替罗非班（ 山东鲁南，批号2013010）应用，常规行冠状动脉造影，明确梗塞相关血管。实验组: 先经皮冠状动脉腔内成形术( PTCA) 导丝引导下将血栓抽吸导管送入冠状动脉内至病变部位，血栓抽吸后以肝素盐水冲洗导管，再次送至血管远端，反复抽吸4~6次至血栓消失，然后使用 PCI 球囊预扩张病变部位并置入支架，或抽吸后直接置入支架。对照组常规进行直接球囊扩张，扩张后送入支架，完全覆盖病变。术后常规服用阿司匹林和氯吡格雷，应用低分子肝素及替罗非班。
1.4 观察指标
①观察支架置入术后5 min 梗死冠脉TIMI血流分级。②心电图ST段回落百分比: 测量术前和术后1 h 心电图 ST段变化,以PR段为等电位线，测量QRS 波后 80 ms处ST段距基线的高度。ST段回落百分比为术后ST段下降的高度与术前ST段的比值，分为:比值≤30%为无回落，31%～69%为部分回落，≥70%为完全回落。③心功能测定: 术后1个月超声心动图测定左室射血分数及左室舒张末期内径。④住院期间主要心血管不良事件发生率。
2 统计学方法
资料均采用spss 11.0统计软件分析, 计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 术后TIMI血流分级
术后冠状动脉造影显示: 实验组成功支架置入术后，梗塞相关血管：血流TIMI 3级36例、TIMI 2 级 4 例、TIMI 0 ～ 1级 0 例，而对照组分别为 29、15、2 例，2 组比较差异有统计学意义(χ2 =3.568，P＜0．01)。
3.2 ST段回落百分比
实验组:ST段完全回落25例、部分回落 13 例、无回落2例，对照组分别为 17、21、8 例，2组比较差异有统计学意义(χ2 =2.876，P＜0．05) 。
3.3 术后1月左室射血分数及舒张末期内径变化
术后1个月实验组左室射血分数（51.4±4.3）%， 明显高于对照组（47.9±3.1）%，左室舒张末期内径（50.3±3.4）cm明显低于对照组(54.2±3.4)cm，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表 1。
表1 手术前后两组左室舒张末期内径及左室射血分数比较（x±s）
注：术前两组具有可比性，术后实验组与对照组比较＊P＜0．05。
3.4 术后住院期间心血管不良事件
实验组：1例发生再梗、2例出现心绞痛，对照组：3例再梗、3例心绞痛，2 组均无死亡病例，2 组术后主要心血管不良事件差异有统计学意义(χ2=3.876, P＜0．01)。
4 讨论
治疗AMI的关键是快速有效的恢复梗死相关血管血流和挽救缺血坏死的心肌,但相关大血管开通后，并不等于心肌细胞在微循环水平上也恢复了血液的再灌注，也不一定意味着缺血的心肌细胞都可以被挽救存活，一个最重要的原因就在于PCI术中或术后会发生冠脉慢血流或无复流，微血管不能恢复有效血流，导致患者在PCI术后出现了缺血心肌细胞B灌注不良，从而心功能不能得到快速恢复，引起心脏不良事件的发生。无复流现象常发生于血栓负荷较大的AMI患者行再灌注治疗后[5],包括溶栓及介入治疗后。
有研究表明，术中及术后ⅡbⅢa受体拮抗剂的应用[6]能减少PCI术后无复流现象的发生，但大量研究表明血栓抽吸导管是目前预防无复流现象最有效的措施之一。本研究表明，直接PCI前行血栓抽吸能明显改善术后梗死相关血管的远端血流，明显降低无复流现象的发生，Segev等[7]研究显示,血栓抽吸技术可使PCI术后无复流发生率降低约60%，与本研究结果相似。
有研究表明，无复流是心肌梗死面积、短期和长期死亡率的独立预测因素之一 [8]。本研究表明，直接PCI前行血栓抽吸能明显促进心电图ST段的回落，使心肌梗塞面积更进一步缩小，促进术后心功能的恢复，减少心肌因缺血后进一步重构，减少术后心血管不良事件的发生。与本研究结果相吻合。本研究结果同时与黄伟光[9]张爽[10]等的研究结果一致。
AMI 患者尤其是血栓负荷重的患者在接受急诊PCI 时，建议常规采用血栓抽吸术，不仅能有效预防远端血栓栓塞，改善冠脉血流，保护微血管床的完整,增加心肌再灌注，减少并预防无复流的发生，还可改善患者近期及远期预后，此研究规模偏小，如需推广，还需要大规模、多中心、随机对照试验提供更有力的证据。
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（收稿日期：2013-11-20）
