肖慈立
自贡市第四人民医院骨科，四川自贡 643000
[摘要] 目的 探究伤害控制骨科学在临床实践中的应用以及护理方法，为严重多发性创伤患者的治疗提供依据。方法 收集于2011年1月—2013年1月间就诊于我院的42例骨科严重多发创伤患者的临床资料，并对其进行回顾性分析。结果 经过积极救治及护理，本组42例患者中4例患者出现上呼吸道感染，给予对症治疗后症状缓解，无泌尿系统感染以及压疮和下肢深静脉血栓等情况发生;除2例患者出现截瘫、6例患者不全瘫痪外所有患者肢体功能均得到较好的恢复。结论 骨科严重多发性创伤是一类病情重、变化急、治疗难的 疾病，伤害控制骨科学可实现治疗以及护理的个体化，针对不同患者的病情发展情况采取不同的治疗措施，可有效减少手术等治疗方式对患者的二次打击程度，对于炎症反应的控制以及手术风险的降低具有积极作用，有助于此类患者的治疗。
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关键词 ] 伤害控制；骨科学；临床应用；护理
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0007-02
伤害控制这一定义最早来源于美国海军，其最初的意义是：在舰艇损伤后使其依旧保有对任务的执行的能力。后来，这一概念应用于创伤救治。随着对人体大出血等病理的深入研究，一些新的外科技术逐渐形成，如在治疗肝损伤时尽量使用填塞止血取代肝切除治疗手术，大大提高了伤员的存活率。伤害控制科学是在1993年由外科教授Rotondo MF提出的，这个概念的提出是基于舀出外科学以及再手术等概念，涉及有简化手术、ICU恢复等等，主要是要减少严重创伤患者入院后医源性造成的二次伤害，如不恰当时机手术造成的二次打击等，使病人的恢复速度加快，大大提高了治愈率。在大量实践的基础上使人们意识到，把伤害控制理念用于治疗骨科疾病是医学发展的必然结果，于是伤害控制骨科学应运而生。伤害控制骨科学的产生有效的提高了多发性损伤患者治疗的成功率，为这类患者的生命安全提供了保证。为了进一步探究伤害控制骨科学的临床应用方法以及护理方法，为临床实践提供依据，本组共收集42例患者的临床资料，并进行了回顾性分析，具体内容如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共收集患者临床资料42例，所有患者均于2011年1月—2013年1月间因严重的多发性创伤就诊于我院。本组42例患者中男28例，女14例；年龄18~59岁，平均年龄33.4岁。18例患者因交通事故致伤，12例为压砸伤，12例为坠落伤。入院时26例患者表现为轻中度休克，16例为重度休克。骨折部位：股骨干骨折18例，前臂骨折16例，胫腓骨骨折14例，肱骨骨折12例，骨盆骨折10例，脊柱骨折伴有脊髓损伤8例，其中31例患者合并两处以上部位的骨折，11例为一个部位骨折。肺挫伤以及腹部损伤者22例（其中，肺挫伤者4例，肝脾损伤者12例，膀胱尿道损伤者6例）。ISS评分（损伤严重程度评分）平均分为32.8。GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）平均分为10.2分。
1.2救治原则
本组所有患者的救治过程均严格按照DCO原则进行，即将其救治分为三个阶段①早期处理：临时固定不稳定骨折并进行止血以及脏器创伤的初步处理。②ICU复苏阶段，在此阶段进行积极的处理，包括输血、输液以及其他抗休克治疗手段，调节患者的生理状态，使各项指标达到较为理想的状态，为后期正式手术做准备。③手术阶段，待患者病情稳定后进行正式手术处理。
1.3护理要点
对患者的护理一般分为三个阶段。第一阶段在保证患者呼吸道通畅的基础上，对患者的生命体征以及血流动力学和血气分析等变化进行全面动态监测，做好出入量的记录，以便合理安排输液以及其他护理工作。第二阶段需要严密观察病情，保证各项抢救治疗工作有序进行，防止因治疗不及时或治疗方法不当对患者造成二次伤害。第三阶段则做好各项基础护理，严防发生各类护理并发症而对患者造成二次伤害。
2结果
本组所有患者在入院后均接受了积极有效的治疗，经过治疗后所有患者中4例患者出现上呼吸道感染，给予对症治疗后症状缓解，无泌尿系统感染以及压疮和下肢深静脉血栓等情况发生;除2例患者出现截瘫、6例患者不全瘫痪外所有患者肢体功能均得到较好的恢复。
3讨论
严重多发创伤是一类病情重、变化急，病死率高，治疗困难的疾病。手术时机以及手术方法的选择是影响患者治疗结果的重要因素。在伤害控制骨科学未发现前，多数医疗工作者认为，急诊手术是抢救患者的唯一途径，然而当时人们并未完全意识到急诊手术对患者产生的二次创伤会严重威胁到病人的生命安全。后来，随着人们对创伤发生后机体的病理生理变化以及分子生物学和基因学研究的不断深入，人们逐渐意识到了这些问题。并在此基础上逐步形成了DCO理念。这对于此类疾病的治疗具有重要意义。
3.1严重多发创伤患者的病理生理反应
首先，这类疾病的患者多存在显著的神经以及内分泌反应的改变，导致患者的免疫功能出现紊乱，且治疗过程中因脓血症、大量失血以及酸碱平衡紊乱等导致的“二次打击”会对患者的生命安全造成严重的不良影响。除上述反应外，严重多发创伤患者可出现“死亡三联症”（代谢性酸中毒、低体温以及凝血功能障碍）。上述问题的出现会导致患者死亡率明显增高。另外，由于不同个体的基因多态性不同，在受到创伤打击时机体的耐受性以及易感性也存在差异。
3.2伤害控制骨科学在严重多发创伤患者治疗以及护理中的应用
3.2.1伤害控制骨科学在骨盆骨折中的应用 骨盆是由多块骨骼组成的环形骨性结构，骨盆骨折多发生于高能量损伤过程中。骨盆骨折是人体各类骨折中导致出血量最多的一类骨折类型，常合并有胸腹部以及颅脑的损伤，血液动力学的改变以及脏器功能衰竭是其死亡率居高不下的最主要因素。伤害控制理念的引入为其抢救成功率的提高提供了有利途径，其主要救治原则如下：①ICU抢救阶段：严重骨盆骨折患者需要及时送入ICU进行救治。救治方法包括抗休克处理以及对各种严重并发症的处理，比如直肠、膀胱尿道损伤需要及时进行修补。②骨折处理阶段：急诊过程中首先要进行临时固定，这样可以减少骨折部位的活动度，可有效减轻患者的疼痛感，降低出血量，并防止骨折端对脏器的进一步损伤。对于开放性骨折需要采取简单快捷的紧急手术方式进行固定止血。条件满足时可进行正式手术，根据患者的不同情况选择不同的手术方式。手术时间的选择是保证患者治疗效果的重要因素，为减少二次打击的不良影响，手术一般应在伤后5~7 d进行，一般不允许超过14 d，以免骨折断段出现病理性修复，改变原有骨性结构，影响正常生理功能。
3.2.2伤害控制骨科学在四肢长骨骨折中的应用 四肢长骨骨折患者的处理需要根据患者的损伤程度制定不同的治疗方案。但是开放性骨折患者的伤口需进行彻底的清创处理，以免细菌进入骨髓或者血液产生创伤性骨髓炎或者菌血症。伤害控制理论治疗四肢长骨骨折的核心理念是应用外固定器进行骨折的治疗，这一理念在多发性长骨骨折的抢救中具有极为重要的作用。可有效减少石膏固定、骨牵引以及髓内钉等治疗手段在应用过程中产生的促炎症反应等现象的发生，减少了手术打击对病人产生的进一步损害，有助于骨折断端的修复。
3.2.3伤害控制骨科学在脊柱骨折中的应用 对于多发性损伤患者而言，在解决好颅脑、胸部以及四肢骨折的基础上需要对脊柱的损伤进行治疗。但是，需要注意的是，对于存在脊髓损伤的患者而言，对脊柱的稳定需要早于四肢。目前，在手术时机的选择上仍存存在争议。一般对于全身状况较好、血液动力学以及呼吸循环功能较好者可早期进行脊柱的减压内固定手术。而对于上述指标状况不佳者，为避免产生严重的二次损伤，需要在对患者的整体状态进行调节后择期进行手术处理。在DCO实施过程中要将保证患者的生命安全作为首要目标。
本组42例患者经过及时有效的救治多数患者得到了有效治疗，其中出现不良反应者，经对症治疗也已恢复，除严重损伤到神经系统的患者出现瘫痪外多数患者治疗效果较好，说明伤害控制骨科学理论具有较好的临床应用价值。
综上所述，伤害控制骨科学治疗方法主要是针对骨折不稳定和濒危的多发创伤患者及复杂肢体骨折患者，伤害控制骨科学治疗方法是对目前现有的治疗形式的一种优化以及整合的基础上产生的争取合理化治疗的一种方式，它强调的并不是一种具体的方法，而是一种治疗理念。目前，还存在很多问题是亟待我们去解决的，例如对研究患者的筛选、对治疗过程的优化、治疗技巧的提高、以及多科治疗矛盾的调节等等。这些问题的解决将使DCO的治疗原则更好、更有效的在临床工作中得到应用。
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（收稿日期：2013-11-05）
