邹 琴1 侯艾和2
1.南华大学护理学院，南华大学附属第一医院，湖南衡阳 421001；2.南华大学附属第一医院，湖南衡阳 421001
[摘要] 目的 探讨PDCA循环法在心理护理质量控制中的效果。方法 对对照组与实验组各20例患者分别予以常规心理护理及应用PDCA循环法实施心理护理。并观察2组护理人员实施心理护理量及患者心理护理满意情况。结果 PDCA组护理人员多数护理项目实施量多于对照组，其中4项具有统计学意义（P＜0.05)，6项差异显（P＜0.01)， PDCA组心理护理患者很满意14例，较满意6例，满意度100%，对照组患者心理护理满很意度7例，较满意11例，一般2例，满意度90%，两组心理护理满意得分情况具有统计学意义。结论 应用PDCA循环法控制心理护理质量，优于常规心理护理质量。
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关键词 ] PDCA循环法；心理护理；质量控制
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0130-03
随着现代医学模式的发展，生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，人们对健康的理解不断深入，护理工作对患者的心理需求不断重视，心理护理在临床护理工作中大量开展。但在心理护理实施过程中仍存在心理护理措施不具体、缺乏针对性，实施缺乏规范化程序，多数护士心理护理意识淡薄等情况[1]。同时心理护理的广泛性、复杂性导致其工作量与工作效果难以评定，心理护理的环节质量和终末质量均难以得到控制和持续改进。
2009年，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。如何不断完善医院治理结构、管理制度及提升医疗护理质量都需要更为科学的管理方法，以此为背景，PDCA循环管理法被大量运用于公立医院改革。PDCA循环是由美国著名的质量管理专家戴明于20世纪50年代初提出的，又称“戴明环”。PDCA—plan(计划)、do(实施)、check(检查)、action(处理)，是持续质量改进的基本方法[2]。它的基本原理，就是做任何一项工作，首先有个设想，根据设想提出计划；然后按照计划规定去执行、检查和总结；最后通过循环，一步一步地提高水平，把工作越做越好，这是做好一切工作的一般规律。据文献报道，PDCA被大量运用于护理质量管理、护理安全管理、护理科研管理、健康教育管理、护理教学管理[3]。
心理护理效果评价应贯穿整个护理过程，因为患者的病情和心理状态的变化是随时可能发生的，因此灵活、动态的护理评估和及时的护理评价在整个护理过程中至关重要，PDCA所体现的质量控制与持续改进正符合了这一要求。笔者试将PDCA循环法用于心理护理质量的环节控制与质量改进，取得较为满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2013年10月—2013年12月入住两病区患者各20例，实验组男性13例，女性7例，年龄28~58岁，平均年龄（44±9.07）岁，乳腺癌6例，肝癌7例，胃癌2例，直肠癌5例。对照组男性11例，女性9例，年龄32~59岁，平均年龄（45±9.48）岁，乳腺癌5例，肝癌7例，胃癌3例，直肠癌5例。两组患者性别、年龄、病种构成无显著差异。实验组为肿瘤化疗科一病区，开展PDCA循环法心理护理，对照组为肿瘤化疗科二病区，开展常规心理护理。两组各17名护理人员，全部为女性。对照组年龄47~22岁，平均年龄（32±7.59）岁。主管护师1名，护师5名，护士11名。本科3名，大专12名，中专2名。护龄20年以上者2人，10~20年者7人，10年以下者8人。实验组年龄46~23岁，平均年龄（32±6.78）岁。主管护师1名，护师7名，护士9名。本科2名，大专13名，中专2名。护龄20年以上者2人，10~20年者5人，10年以下者10人。两组护理人员年龄、工龄、职称及学历构成无显著差异。
1.2人员培训
肿瘤化疗科一病区全体护理人员参与PDCA循环法培训，培训内容为PDCA管理过程的分解及由文献所得的运用PDCA循环法实施护理取得满意效果的案例。鼓励护理人员积极讨论，及时解决相关疑问。
1.3 护理方法
1.3.1对照组患者予以常规心理护理 患者入院时由责任护士热情迎接，介绍住院环境、主管医生、介绍病室相关规章制度，帮助患者熟悉环境，建立起信任、和谐的护患关系。提供安全、舒适的环境，做好化疗期间的心理护理及健康宣教。出院前予以康复指导并告知复诊时间。
1.3.2试验组在常规心理护理基础上以PDCA循环法予以质量控制 计划阶段（P）成立以护士长为组长，中级以上工作经验10年以上的护理人员为副组长，责任护士为组员的PDCA质量控制小组。在责任护士完成患者入院心理评估后，由组长及副组长参与讨论，完成心理护理诊断，并制定计划：患者心理护理满意度（包括很满意及较满意）>95%。
实施阶段（D）责任护士除常规心理护理外，按质量控制小组提出的心理护理诊断予以患者个性化的心理护理，如对护理诊断为无能为力感、无望感、情境性自尊低下的患者予以积极暗示、对护理诊断为睡眠形态紊乱的患者予以放松催眠，对恐惧、焦虑的患者予以情绪疏导，对护理诊断为有孤独的危险的患者予以加强沟通与巡视，同时积极鼓励家属参与治疗与康复。对于康复出院的患者予以身心保健，鼓励回归正常社会生活。
检查阶段（C）每周一由PDCA质量控制组长及副组长予以病室查房，检查责任护士心理护理措施实施情况及患者心理状态改善情况。评估措施是否得当，查找问题，并征求患者的意见及建议，便于改进不足，提高心理护理质量。
处理阶段（A）周一下午将反馈得到的意见交于PDCA质量控制组讨论，组织全科护理人员进行“头脑风暴”意见收集，随时根据患者的病情变化、心理状态调整护理诊断与护理措施，进入下一个循环。
1.4评价工具
采用郑林科等[4]研制的临床心理护理量表评价护士心理护理实施量。(分别为护士用CPNS-N及患者用CPNS-P)内容包括一般心理护理(10条)，其中l～4条为非语言沟通技能，5～10条为语言沟通技能(第10条积极暗示既为临床专业心理护理技能，又为言语沟通技能)；专业心理护理(11~20条)，均为专业心理护理技能。采用Likert等级积分，于出院前一天测试患者对心理护理的满意度，很满意计4分，较满意计3分，一般计2分，不满意计1分。
1.5 统计学方法
采用spss 13.0统计软件对数据进行处理与分析。以均数±标准差（x±s）表示计量资料，采用t 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
①PDCA组护理人员多数护理项目实施量多于对照组，其中4项具有统计学意义（P＜0.05)，6项差异显（P＜0.01)，见表1。说明在心理护理实施过程中采用PDCA循环法能提高护理人员心理护理意识及实施量。
②PDCA组心理护理患者很满意14例，较满意6例，满意度100%，对照组患者心理护理满很意度7例，较满意11例，一般2例，满意度90%，两组心理护理满意得分情况具有统计学意义，见表2。说明在心理护理实施过程中采用PDCA循环法能提高患者心理护理满意度。
3讨论
加强护理质量控制能够有效减少护理失误，降低护患纠纷的出现，同时也能提高护理人员的专业水平和质量意识[5]。本研究结果显示PDCA组护理人员多数护理项目实施量多于对照组，其中4项具有统计学意义（P＜0.05)，6项差异显（P＜0.01)，说明在心理护理实施过程中采用PDCA循环法能提高护理人员心理护理意识及实施量。PDCA组心理护理患者满意度100%，对照组心理护理满意度90%，说明在心理护理实施过程中采用PDCA循环法能提高患者心理护理满意度。说明作为现代护理的重要内容，心理护理虽然越来越受到重视，这一节果与文献[6]结论一致，进一步证明了本文研究的有效性。但在实际工作中，临床护士心理护理实施现状不容乐观，究其原因，一是相关知识和技能的缺乏，二是督查考核机制不健全。本研究显示在心理护理中应用PDCA循环法，弥补了人力资源上的缺点，建立健全了督查考核机制，提高了护理人员心理护理的意识及实施量且更适应患者变化的心理状态，提高了患者的心理护理满意度,
3.1合理人力资源配置
在本研究中高年资、高职称的护理人员基本没有接受过正规的心理护理理论和技能的培训，大多知识来源于近年来的业务学习和文献资料自学，尤其在专业心理护理技能的掌握上离患者需求还有很大的距离。低年资本科护理人员在校均接受过心理护理理论学习，但缺乏观察、交流的技巧，与王若维等[7]报道一致。PDCA质控小组的建立，其三级管理模式实现了人力资源的合理配置，共同制定了心理护理诊断及护理措施，更为科学化，更利于护理人员优势互补。
3.2加强检查，提升护理意识及实施量
现行的护理质量评价指标是1989年卫生部颁发的《综合医院分级管理标准（试行草案）》，其考核内容不包括心理护理。既然心理护理不纳入护理质量控制体系，无法进入绩效考核系统，不少护士不由得产生心理护理是否要实施，这是否是护士必须完成的工作的疑惑。据有关学者报道[8]护士对“我认为心理护理是护士必须完成的工作”及“我认为进行心理护理的最佳人选是护士”这两项内容持中立态度。在两组心理护理量的对比中我们发现护理人员在一般心理护理项目中的区别并不大，与敖欢等人调查结果较为一致[9]，说明护理人员对心理护理日益重视也愿意将护理活动贯穿在护理行为始末。但同时，需要专门抽出时间，且对心理护理知识有一定要求的专业心理护理项目在对照组开展并不理想，其实施量明显少于试验组，10项中8项显著少于试验组（P<0.01），且患者满意度较低。对照组护理人员在实施过程中往往随意和盲目，缺少有效措施，且针对性不强 [10]，故而实施量明显少于实验组。与此相反，试验组人员由于PDCA检查环节的存在，其主动实施心理护理意识明显提高。同时，我们发现两组护理人员在专业心理护理项目中健康指导实施量均较高，健康教育在护理工作中开展较普遍和成熟，与张玉娟[11]报道一致，提示加强质量控制、建立科学的考核机制，可以改变临床心理护理虽重视却质不高的现状。
3.3环节质量控制提升服务质量，满足患者需求
现有文献中关于心理护理的质量评估多采用在护理人员通过观察访谈主观判断、使用心理测量量表等，但前者缺乏客观依据，后者部分文献报道[12]未设置对照组，仅以患者自身前后对比，忽视了患者由于病程变化等因素而引起心理状况改变。不论是主管判断还是量表测量都是终末质量控制环节，个体患者难以从中受益。在本研究中实验组的心理护理状态是实时评估的、护理诊断和护理措施是随心理状态变化而调整的，这种弹性的、人性化的、重视环节质量的服务得到了患者的认可，对比对照组终末质量控制式的服务，满意率和得分情况明显更为理想。
综上所述，PDCA以其科学计划、合理配置、提升意识、优化流程、持续改进为特征的管理正适应了心理护理发展的需求，值得临床推广，提高整体护理服务水平。
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（收稿日期：2014-04-10）
汉字数字的用法
1.数字作为词素构成定型词、词组、惯用语、缩略语或具有修辞色彩的词句，应使用汉字。例如：二倍体、一氧化碳、十一五规划、十二指肠等。
2.邻近的两个数字并列连用表示概数时，应使用汉字，连用的两个数字之间不加标点，如七八公里、五十二三岁、两三家医院等。
3.我国清朝以前（含清朝）以及非公历的历史纪年要用汉字。例如：清咸丰十年九月二十日、八月十五中秋节等。
4.部队医院编号有“第”字者，其编号用汉字。例如：解放军第三0四医院。
5.不定数词一律用汉字。例如：任何一个患者、这是一种免疫反应、无一例死亡。
