陈龙宇 李 鸷 吴 迪
贵州省遵义医学院第三附属医院胃肠外科，贵州遵义 563000
[摘要] 目的 探讨腹腔镜下腹腔镜腹膜前修补术方法及并发症防治措施。方法 回顾158例接受经腹腔镜腹膜前修补术（TEP）患者的临床资料、TEP治疗效果及并发症处理方法。结果 158例全部治愈。手术时间52~135 min，平均68 min。住院日3~12 d，平均4.5 d。术后有并发症患者随诊1~6个月，平均随访2个月，手术后出现阴囊血清肿8例，经反复用大头针抽吸后减少最后吸收，阴囊及腹股沟区皮下气肿6例，第二天自行吸收，修补区域及腹股沟区疼痛2例，并发症出现率10.1％。结论 TEP治疗腹股沟疝是安全有效的，并发症少，患者痛苦少恢复快，特别对隐匿性疝的发现及双侧疝的修补TEP比传统疝修补优势尤其明显，只要掌握手术技巧规范操作，正确把握疝手术指针对顺利开展TEP具有划时代的意义。
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关键词 ] TEP；并发症；防治
[中图分类号] R656.2[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）05（c）-0113-02
为探讨并发症发生原因及预防措施，本文对2012年1月至—2013年10月在我院施行TEP的158例患者的临床资料进行回顾分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共158例，男147例，女11例，平均年龄53岁，病程0.1-25年。其中单侧腹股沟斜疝78例，直疝41例；双侧腹股沟斜疝24例；一侧斜疝一侧直疝5例，双侧腹股沟斜疝并左直疝3例，双侧腹股沟斜疝并右直疝4例，斜疝合并股疝2例，直疝合并股疝1例。
1.2 方法
TEP法：患者平卧位，全身麻醉（气管插管）并术前留置尿管，术者和助手均站在患者健侧，脐部下缘长约1cm横切口，分离至腹直肌后鞘，用小型圆头钝物分离到腹膜外间隙，插入10mm trocar，接气腹机注入CO2维持压力8~10mmHg，插入腹腔镜，用镜推法分离出耻骨膀胱间隙，在脐与耻骨连线中上及中下1/3处置入2个5 mm trocar，分离出腹股沟区重要解剖标志（耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、输精管及精索血管），直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊游离后不需处理，若斜疝疝囊已进入阴囊，则将疝囊游离后依情况处理：①疝囊小可以完全剥离；②大阴囊疝近端结扎切断；③远端疝囊保留不需处理。大楷剥离范围如下：内侧：耻骨结节和腹直肌并超过中线，外侧：覆盖髂腰肌至髂前上棘，上缘：覆盖联合肌腱2~3 cm，下缘：耻骨梳韧带下及内环口下6 cm，置入强生超普网片（UMSUMN）轻量部分可以吸收网片并要部分裁剪成10 cm×15 cm大小，覆盖了整个疝内环口、Hesselbach三角区和股环，充分游离此腹膜前间隙后，铺平备好的补片，可不予固定。
2 结果
158例患者均成功手术，无中转开放手术。手术时间42~135 min，平均手术时间68 min。住院日3~12 d，平均住院日4.5 d。手术后出现阴囊血清肿8例，经反复用大头针抽吸后减少最后吸收，阴囊及腹股沟区皮下气肿6例，第2天自行吸收，修补区域及腹股沟区疼痛2例，并发症出现率10.1％，术后有并发症患者随诊1~6月，平均随访2月。
3 讨论
腹腔镜腹股沟疝修补术可分为3种：完全腹膜外补片植入术（TEP），经腹腔腹膜前补片植入术（TAPP）及腹腔内补片植入术（IPOM），损伤小、恢复快、并发症少和复发率低等是其共同优点，该手术TEP不进入腹腔，在腹腔外间隙修补。
局部血肿及血清肿是腹腔镜疝修补术后发生率较高的并发症，疝囊越大发生率越高，特别是直疝及较为巨大疝囊的斜疝。本组统计阴囊血清肿8例，开始经验不足疑为复发，患者及家属意见非常大，经辅助检查亦不能完全排除复发，即手术探查发现为血肿，补片固定完好，手术清除后痊愈[1]。经过反复观察及查阅相关资料后，术中进一步改进处理，大直疝假疝囊可以用枪钉钉在cooper韧带上2~3针，进阴囊斜疝如果积液多可1~2 d内反复穿刺抽吸后能慢慢好转吸收，如果是少量渗液可不处理也能自行吸收，小疝囊术后24~36 h内腹股沟区可以用50~100 g盐袋加压包扎疝囊区，可以没有血清肿发生。所以要求手术中操作轻柔仔细，在分离腹膜外间隙及清除腹膜外脂肪时做到彻底止血；对巨大疝囊，可在疝囊颈上方腹膜较正常处横断，减少出血；分离疝囊时注意勿损伤精索及输精管的毛细血管，损伤后尽量直视下处理，可减少此并发症的发生。
在腹股沟修补手术中，腹壁下血管最易损伤，其次为corona mortis血管，髂外血管损伤的发生偶有报道，所以掌握腹股沟管镜下相关的解剖结构非常重要。腹壁下血管一旦受损，可用钛夹夹闭止血，甚至完全结扎断掉。Corona mortis是髂外血管与闭孔动静脉之间的吻合支，故也称“死亡冠”，如果出血可电凝止血，如果回缩会非常棘手，有些甚至中转开腹；髂外血管损伤是致命的，对术中出血，可打结夹闭或电凝；如果是术后活动性出血，应及时腔镜探查，或开放手术探查。在选择戳孔时，应在腹腔镜指引下定位，避免因切口的选择及穿刺方向不当导致的出血；手术完毕后拔除套管时应仔细观察出血情况，这些都是防止术后出血的重要步骤。
腹股沟区皮下气肿及阴囊气肿也是腹腔镜腹股沟疝修补术的常见并发症之一，老年患者组织结构表现更加疏松，特别为患者术后腹股沟区皮下及阴囊气肿，更有甚者可上可达胸壁下达大腿根部。预防措施为手术开始前缓慢进气，待冲气停止后维持CO2冲气压力在8~10 mmHg之间，手术完成后，助手可以按压手术野再次排出CO2气体减少残存，残留少量气肿一般均可在24 h内缓慢吸收。
腹腔镜下腹股沟疝修补术慢性疼痛发生率约为0.6%~2.4%，比开放疝修补术的低。Sayad等[2]报道腹股沟区、阴囊及大腿内侧疼痛，如果疼痛剧烈与体位及活动无关，出现烧灼感、放电感或者出现区域性皮肤麻木感，排除其他腰椎，泌尿系及盆腔疾病，就考虑有神经损伤，主要与腹股沟区神经被缝合、钉合及损伤有关。TEP修补手术区域暂时性神经感觉异常，原因也是术中对疼痛三角过多解剖分离损伤神经所致，轻微疼痛可局部封闭，可以恢复，如果要避免此类并发症发生就尽量不要在此区域内分离及固定补片。
衡量疝修实手术成功与否的金标准之一是复发，腹腔镜腹股沟疝修补术的术后复发多为早期复发，防止复发主要措施包括：①疝囊较大时高位横断结扎。②疝环直径大于3cm用钉枪或者缝线固定在耻骨梳韧带上。③补片裁剪面积过小也是复发主要原因。建议选用10 cm×15 cm的补片，其可覆盖整个疝内环口、Hesselbach三角区和股环，保证了补片覆盖住整个腹股沟区域，疝囊需与精索及输精管分离至“腹壁化”；补片覆盖区域为内侧：耻骨结节和腹直肌并超过中线，外侧：覆盖髂腰肌至髂前上棘，上缘：覆盖联合肌腱2~3 cm，下缘：耻骨梳韧带下及内环口下6 cm。对于单纯疝，首选TEP治疗，术中如果TEP手术遇到无法克服的困难时，都应该及时中转为更加合理的术式，如果TEP在术中发生腹膜广泛破裂无法修补，可以考虑中转为TAPP，待TAPP完成后腹腔内关闭腹膜裂口，如果TAPP发现腹膜剥离困难，无法完全遮盖补片，即使用防粘连补片考虑IPOM术式。
综上所述，术者的经验和技术是决定复发的重要因素之一。
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参考文献]
[1]李建文,郑民华,臧璐,等. 腹腔镜腹股沟疝修补术后复发与并发症分析[J].外科理论与实践, 2002, 7(6)：431-433.
[2]Sayad P, Hallak A, Ferzli G. Laparoscopic herniorrhaphy: review of complications and recurrence[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 1998, 8(1): 3-10.
（收稿日期：2014-02-21）
