作者单位：710038西安市中国人民解放军第四军医大学唐都医院胸外ICU
范敏莉：女，本科，护师
范敏莉
摘要目的:探讨经颈、胸、腹三切口食管癌根治术患者的护理。方法：对2011年6月～2013年6月我科30例患者行颈、胸、腹三切口食管癌根治术，术后进行护理和肠内营养支持，预防和减少吻合口瘘以及肺部并发症的发生。结果：2例患者发生颈部吻合口瘘，经对症处理后康复，1例因肺部感染死亡，其余患者均康复出院。结论：术后严密监测生命体征以及呼吸道护理、管道护理等措施能有效减少并发症的发生，提高生命质量。
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关键词 经颈、胸、腹三切口；食管癌；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.031
食管癌是我国常见的恶性消化道肿瘤［1］，经颈、胸、腹三切口手术是经右胸游离胸段食管，开腹游离胃,经左颈部切口游离颈段食管行食道癌切除、食管胃颈部吻合的手术,能最大限度地切除肿瘤部位和易发部位并彻底清扫颈、胸、腹部淋巴结，预防食管气管瘘。通过充分的术前准备、健康教育及术后严密观察与相应护理，取得了较理想的效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年6月～2013年6月我科行经颈、胸、腹三切口食管癌根治术后的患者30例为研究对象，男21例，女9例。年龄52～74岁，平均63岁。术前可进半流食19例，可进流食7例，不能进食4例。
1.2手术方法（1）患者气管插管麻醉完毕后，先去枕取左侧卧位，行右后外侧剖胸开口，经第5或第6肋间进胸探查，切断并结扎脐动脉，游离肿瘤及上下方食管，上至胸膜顶，下至膈肌食管裂孔，仔细结扎血管，注意勿损伤气管、主动脉、上腔动脉及颈部血管。胸部食管及肿瘤游离完毕，切除肿瘤及上下食管，用带子将上下食管残端相连，关胸，使患者平卧位。（2）颈段食管癌切除一般是在胸部手术结束后与开腹游离胃同时进行，取左侧颈部胸锁乳突肌前斜切口，自甲状腺背面椎前筋膜间隙游离出食管与肿瘤，切断食管时至少保留咽下食管5~10 cm，便于吻合。（3）胸部手术结束后，取上腹正中切口进腹，游离全胃，将膈肌食管裂孔与贲门分离并充分扩大，食管自贲门部切断，缝闭贲门，将与上段食管相连的带上固定胃底，由左颈部切口将胃从食管裂孔及、胸腔上提至颈部，在颈部行食管胃底端侧吻合，吻合完毕，将颈部软组织与胃壁固定3~4针，以减轻手术口张力。
2结果
本组30例患者，手术均顺利，手术时间4~6 h。术后均给予止血、抗感染、营养等治疗。2例患者发生颈部吻合口瘘，经对症处理后康复，1例患者因肺部感染死亡，其余患者均康复出院。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理评估患者对疾病的认识程度，向其讲解手术治疗和术前锻炼的重要意义，以取得患者的密切配合。制定正确的个性化护理计划，充分做好术前准备。通过耐心、细致、温暖体贴的护理，建立良好的护患关系。
3.1.2营养支持食管癌患者均存在不同程度的摄入不足，导致营养不良、水电解质失衡。可进流食或半流食患者，术前可遵医嘱给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食。进食困难者遵医嘱及时静脉高营养治疗，纠正水电解质失衡。有明显贫血或低蛋白血症者，可遵医嘱输注血液制品，改善全身营养状况，避免机体对手术的耐受力下降。
3.1.3胃肠道的准备（1）注意口腔卫生。（2）术前晚20：00之后禁饮食。（3）术前留置胃管。
3.2术后护理
3.2.1生命体征的监测手术创伤大、时间长、术中出血多、术后患者体质弱，因此术后需严密观察患者的心率、体温、呼吸、血压、血氧饱和度及尿量变化。
3.2.2术后采取半卧位患者全麻清醒后，血压平稳者，可协助取半卧位［2］，可使膈肌下降，胸廓扩张，有利于呼吸和胸液的引出，减轻腹部张力而引起的切口疼痛。同时可防止局部长期受压发生压疮，也可改变体位而增加舒适感。
3.2.3呼吸道的护理术后应向患者讲解咳痰的重要性，鼓励做有效咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出。痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱给予雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出。痰多、咳痰无力的患者应行鼻导管深部吸痰，必要时行纤支镜吸痰，保持呼吸道通畅，避免肺不张的发生。
3.2.4管道护理妥善固定导管，避免扭曲、折叠，防止引流管脱出，经常挤捏引流管，防止管道阻塞。指导患者变换体位时，注意调整引流管位置，避免牵拉及误拔引流管。术后早期注意观察引流液的颜色、性质、量和气味，准确记录24 h引流量，便于及早发现术后出血。
3.2.5并发症的护理
3.2.5.1吻合口瘘确诊颈部吻合口瘘后要充分引流切口，保持有效的胃肠减压。可遵医嘱给予静脉高营养治疗或肠内营养保证患者获得足够的营养物质，维持机体代谢功能，纠正营养不良，纠正负氮平衡，有利于吻合口的愈合。
3.2.5.2肺部感染本组2例患者分别于术后第4天和第7天出现发热、胸闷、气短，咳出黄色脓痰，胸腔穿刺抽出浑浊胸腔积液，肺部透视肺视野模糊，诊断为肺部感染。遵医嘱合理使用抗生素及加强呼吸道管理，及时有效清理呼吸道分泌物。做好消毒隔离，预防交叉感染。
3.2.6饮食护理术后禁饮食期间，嘱患者勿将唾液咽下，以免造成感染引发食管吻合口瘘［3］。患者排气后，试从营养管注入0.9%氯化钠注射液50 ml，无不适可逐渐增加注入量，次日可注入全流质饮食，100 ml/次,1次/2 h，连续注入3 d后改为经口进流食，适应后逐渐向半流食、普食过度。进食时应注意饮食细软、细嚼慢咽，不宜过烫，并遵循少食多餐的原则。进食初期应遵循少量多餐的原则，因为术后胃被提升至胸腔，容易压迫肺脏，多食易引起胸闷和呼吸困难，还要注意避免不食辛辣刺激和硬质食物，防止导致晚期吻合口瘘。术后反流性食管炎的患者有恶心、呕吐症状，平卧时加重，需告知饭后2 h内禁止平卧位，睡眠时要将枕头垫高。
3.2.7早期活动早期活动可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠功能恢复，减少腹胀和防止下肢静脉血栓形成，应根据患者病情逐渐增加活动量和时间。
4小结
迄今为止，食管癌术后吻合口瘘依然是食管癌外科术后围手术期死亡原因的第一位［4］。食管癌患者就诊时多属于中晚期，提高患者的生存时间和生活质量是胸外科医师工作的重点之一。随着手术技术的进步和术后护理水平的提高，使食管癌手术适应证逐渐扩大，手术切除率上升，围手术期死亡率下降，“三切口”食管次全切除术具有手术指征宽、视野清晰、切除彻底、安全性高等特点。科学的护理对降低食管癌术后并发症及死亡率有极其重要的作用，严密观察生命体征及病情变化，加强呼吸道护理，做好各种引流管的护理、心理护理和营养支持，有助于降低术后并发症，提高患者手术成功率，提高生存质量。
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参考文献
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［2］张希,唐芙蓉.经皮肝穿刺胆道内支架植入治疗恶性胆道梗阻术后并发症的护理［J］.中华护理杂志,2010,44(8):693-694.
［3］张琳.老年食管癌病人的围术期护理［J］.全科护理，2010,8（6C）：1630-1631.
［4］施仁忠，张亚锋，夏晓明.中下段食管癌根治术后胸内吻合口瘘的治疗体会［J］.临床和实验医学杂志，2012,11（9）：682-683.
（收稿日期：2013-08-23）
（本文编辑 冯晓倩）
