王莹董 梅杜静
摘要本文总结了31例负压封闭引流术（VSD）治疗儿童手部脱套伤的临床护理经验，密切观察患肢情况，保持引流管通畅、负压吸引持续有效是保障创面愈合、功能恢复的关键环节。
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关键词 负压封闭引流；脱套伤；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.033
儿童手部脱套伤多由机器绞伤或碾压伤所致，患儿局部软组织缺损，皮肤及皮下组织撕脱，深部组织也多有损伤。故临床主要采用更换敷料，再行二次植皮闭合创面的治疗方法。负压封闭引流技术（VSD）是指用内含有硅胶多孔引流管的医用海绵敷料来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用单向透气的生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合，是一种全新的治疗方法。我科于2012年9月～2013年9月利用VSD技术治疗了31例手部脱套伤患儿，效果满意。现总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组31例，男26例，女5例。年龄2～14岁。机动车致伤3例，机器绞伤18例，重物砸伤5例，炮炸伤5例。左手5例，右手26例。10例患儿伴有骨折，16例患儿皮肤和软组织缺损，5例患儿骨筋膜室减张术后。缺损面积：最小2 cm×2 cm，最大面积5 cm×5 cm。本组患儿经使用VSD负压封闭引流后，愈合良好，均未发生感染。
1.2装置材料由三部分组成：（1）俗称“人工皮”的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，白色，质地柔软而富有弹性，张力大，内部含有多侧孔引流管，有利于创面及生成的细小坏死组织及时排出体外，对人体无毒性，无组织刺激性，无免疫活性，无皮肤致敏性。（2）生物透性薄膜由美国3M公司生产，生物相容好，透气性好，无皮肤刺激性。（3）由负压引流源提供均衡负压，维持负压在20～40 kPa。
1.3治疗方法患儿在麻醉下严格彻底清创，取出异物，去除污染及碾挫坏死组织，修复受损的血管、神经、肌腱等。置入VSD装置，将VSD敷料修剪成与创面大小相同的形状敷贴于创面，边缘间断缝合数针并固定。将泡沫材料上的两根硅胶管从远离创面约5 cm处正常皮下组织中戳孔引出或用“系膜法”引出。将创面周围皮肤清洁干燥，封闭整个创面至创面边缘约3～4 cm范围，确保材料与创面充分接触，不留死腔，尽可能避免直接接触较大的血管和神经。内插多孔硬质硅胶引流管，连接负压，24 h连续负压吸引。调整负压至20～40 kPa，以敷料收缩变硬、有液体引流出为度。手术后7～14 d，根据患儿手部皮肤状况再行清创，继续VSD处理或改为普通换药。若患儿创面肉芽生长良好，可行植皮。
2护理
2.1术前护理本组患儿均主因急性创伤入院，受伤后情绪波动较大，紧张、哭闹、恐惧，对治疗及护理抵触情绪较强，且家属情绪激动不稳定，对于手部脱套伤的难治性、预后的不确定性均加重了家属的心理负担，担心患儿今后是否遗留残疾或影响生活。护理人员及时评估患儿及其家属的心理状况，耐心沟通，解释VSD技术的原理与治疗方法，手术的科学性和必要性，讲述前期成功病例，消除其顾虑，增强其治疗信心。对于患儿则应耐心和蔼，动作轻柔，逐渐消除其恐惧心理，从而使其积极主动地配合治疗和护理工作。
2.2术后护理
2.2.1患肢体位患肢用软枕垫高角度20°~30°，以促进淋巴及静脉回流，减轻肿胀。严禁患儿下床活动，护理人员密切观察患手的末梢血液循环情况，监测手指的皮肤温度、颜色、动脉搏动情况、肿胀程度，防止肢体血液循环障碍。变换体位时避免牵拉引流管。
2.2.2保持有效负压负压引流是此项技术的关键，使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，引流区内达“零聚积”，创面很快获得清洁的环境，减少创面细菌的数量，防止感染扩散和毒素吸收。有效持续负压至关重要，每天注意观察患肢负压引流管是否通畅，避免由于引流管打折或受压而阻断负压源［1］。由于患儿年龄小、爱活动，引流管容易受压，护理人员应增加责任心，细心观察。本组13例患儿在翻身时压住引流管而阻断负压源，患儿在创面较大或初次使用VSD引流时，渗出物较多而聚集变干堵塞管腔，可用空针抽取20 ml无菌生理盐水缓慢逆行灌入引流管，使堵塞物变软，进入VSD敷料，再利用负压吸出堵塞物，从而保持引流通畅。临床上为预防堵塞，患儿手术后3 d内每日用生理盐水逆行缓慢注入管道，至所有医用泡沫变柔软。20例患儿创面大引出鲜血时间和淡红色液体时间均延长。2例患儿由于伤口较大，引流液粘稠，坏死物较多，更换引流同时置一去针头输液器，每日滴入生理盐水250 ml+糜蛋白酶4000 U间断冲洗，以融化坏死组织，易于引流，滴注过程中持续负压吸引，1周后取出输液管，继续负压封闭引流。
2.2.3VSD敷料的管理护理人员应密切观察VSD敷料表面及周围皮肤情况，保持其清洁、干燥。避免食物、汗液、尿液、分泌物等的污染，尤其在给患儿清洗时避免弄湿医用敷料，如果听到嘶嘶声音，或在冲入生理盐水时漏水，说明存在漏气部位，立即通知医师进行修补。
2.2.4疼痛护理本组患儿由于手部损伤较严重，且合并骨折，均会造成疼痛，护理人员正确评估疼痛的部位、性质、时间、伴随症状等，通过正确舒适摆放体位，放松患儿情绪，分散其注意力，且必要时遵医瞩使用止疼药等来缓解疼痛。
2.2.5预防感染使用VSD后，患肢的感染率明显下降，但极大的恶性刺激使患儿的整体免疫力下降，为预防交叉感染，应保持病室清洁，通风良好，床单位清洁干燥，无碎屑、杂物及渗出液，每天用含氯消毒剂清洁地面和室内家具1次，每周1次紫外线空气消毒，并进行细菌学检测。使用VSD引流72 h内，密切监测患儿体温、白细胞计数。由于患儿需长期卧床，故应多饮水、多翻身、深呼吸、咳嗽排痰。
2.2.6营养支持由于创伤状态下的高代谢反应、创面较大、感染较严重，机体消耗较大，加上负压引流每天吸出的渗出物中含有大量的蛋白质、液体、电解质，患儿极易造成负氮平衡，酸碱、水电解质紊乱，故应加强患儿营养，进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少食多餐，增强体力。另一方面，对于明显消瘦、贫血、低蛋白血症者，遵医嘱给予白蛋白以及血浆等静脉输入。
2.2.7康复护理手是从事精细运动的器官，本组患儿损伤范围大，治疗时间长，争取肢体功能恢复就显得尤为重要。根据患儿创面情况及其他各种损伤的恢复情况，及早进行肢体关节功能锻炼，一般在伤后15~20 d，指导患儿进行患肢的功能锻炼，由被动功能锻炼到主动功能锻炼，给予按摩肌肤，增强肌肉的力度。未被固定的手指、肘关节及肩关节进行主动运动，锻炼的次数由少到多，幅度由小到大，时间由短到长，做到既不影响VSD，又不耽误肢体的恢复。
总之，VSD负压封闭引流技术是严重软组织缺损合并感染早期理想的治疗选择。在儿童手部脱套伤的治疗中，VSD负压封闭引流技术变开放创面为闭合创面，使引流区达到了“零聚集”，创面很快得到清洁，减少了创面细菌数量，防止了感染扩散和毒素吸收，护理人员在患儿手术后做好负压封闭的护理，重点是保持引流通畅，维持有效负压，做好VSD敷料的管理，提高封闭负压引流的疗效。本组31例患儿创面愈合良好，为进一步手部康复奠定了基础。
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参考文献
［1］刘洁，董梅.负压封闭引流治疗儿童大面积脱套伤的疗效观察与护理［J］.天津护理，2012，20（1）：13.
（收稿日期：2013-10-08）
（本文编辑 肖向莉）
