倪晓苏
摘要目的：探讨急性心肌梗死合并泵衰竭的患者行急诊PCI的围手术期使用主动脉内球囊反搏仪的护理。方法：选择2011年1月~2014年1月急性心肌梗死合并泵衰竭应用主动脉内球囊反搏（IABP）行复诊PCI患者12例，护士密切观察病情变化，正确识别报警原因，协助医师及时处理相关发症，保证反搏泵的正常工作，同时注重心理护理和基础护理。结果：其中2例并发股动脉血肿，1例血小板进行性减少并发穿刺点严重渗血，通过输注血小板混悬液，拔除IABP后血小板计数恢复正常，其余无明显并发症，均于IABP导管拔除后6~10 d出院。结论：做好气囊导管的护理、并发症的观察护理、饮食护理、心理护理是手术成功的保证。
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关键词 主动脉内球囊反搏；急性心肌梗死；泵衰竭；经皮冠状动脉介入；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.013
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)起病急骤，常导致心功能严重受损、血流动力学障碍，易引起心力衰竭，称为泵功能衰竭，多发生在老年、三支血管病变、大面积心肌坏死、发生过致命性心律失常以及左主干病变的高危患者，其病情重，病死率高［1］。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention,PCI）治疗能重建患者的冠状动脉血流；而主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）作为暂时性左室机械辅助循环装置，能够改善血流动力学，增加舒张压，降低收缩压，从而减少心肌后负荷，降低心肌氧耗，减少心脏做功，同时增加冠脉供血［2］，两者联合使用能使患者生存率提高到50%［3］。我院心内科于2011年1月~2014年1月将IABP用于AMI合并泵衰竭患者急诊PCI的围手术期，患者经及时的救治和精心的护理后，恢复良好，顺利出院，现将护理方法报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者12例，其中男10例，女2例。年龄55～83岁。其中急性广泛前壁心肌梗死7例，急性前间壁心肌梗死1例，急性前壁并右室梗死2例，急性下壁心肌梗死2例。心功能kiliip分级为Ⅱ~Ⅳ级。2例合并高血压病同时有大量吸烟史，4例单纯合并高血压病，2例合并有糖尿病。IABP持续时间2~8 d。
1.2方法2%利多卡因局麻后以seldinger法穿刺右侧股动脉，置入8 F动脉鞘，注入肝素100 U/kg。在X线定位下插入主动脉反搏球囊，将球囊置于主动脉内，近端位于左锁骨下动脉平第二肋，远端位于肾动脉上方。球囊导管连接IABP反搏仪，根据患者情况选择触发模式，球囊通过有节奏的充放气来改变主动脉内血容量及压力，达到辅助治疗心力衰竭的效果。
1.3结果12例患者中2例并发股动脉血肿，1例血小板进行性减少并发穿刺点严重渗血，通过输注血小板混悬液，拔除IABP后血小板计数恢复正常，其余无明显并发症，均于IABP导管拔除后6~10 d出院。
2护理
2.1监测生命体征及辅助循环的效果密切观察患者的意识、心率、心律、指脉氧、有创血压以及反搏仪上的各项参数，包括触发模式、反搏压、反搏波形及反搏比例，根据监测的动脉压力波形及联合QRS波形态，选择使气囊在T波顶端时充气，于QRS波前排空。一般选择触发心电模式，可选择1个“R”波向上的最佳导联，如Ⅱ导联。当出现严重心律混乱时，如心率>150次/min或<50次/min，球囊反搏无效，应及时报告医师，纠正或改用压力触发［4］。在使用过程中应避免电极脱落或接触不良，若心电图波形干扰，可通过重新安放电极片，检查导线连接情况，选择其他导联或调整心电图增益等方法来确保IABP的有效触发。
2.2气囊导管的护理指导患者平卧位，若取低半卧位，床头摇高不宜超过30°［5］，留置导管的肢体避免过度弯曲；妥善固定导管，气囊反搏导管外接端使用宽胶布纵向固定于大腿内侧，以防导管脱位、打折或扭曲［6］，避免大幅度翻身，防止管道因牵拉而移位甚至脱出。IABP反搏期间，应用加压袋，保持压力300 mmHg，持续给予肝素盐水（肝素2500 U加入生理盐水500 ml）冲洗管道，同时每小时再手工冲管1次，时间10 s左右，以保持管道通畅；每8 h将连接IABP导管的转换装置重新校零、调压力并记录。本组患者留置期间未发生非计划性拔管。
2.3并发症的观察和护理
2.3.1下肢血栓每小时观察患者双下肢温度、皮肤颜色及足背脉搏动情况，特别是置入导管一侧，如出现足背动脉搏动减弱、术肢皮温降低、胀痛等症状时，应立即报告医师给予及时处置。置管期间应定时为患者做被动活动，注意肢体的保暖，同时鼓励患者主动活动其他肢体，防止和减少下肢血栓形成［7］。本组患者均未发生下肢动脉栓塞。
2.3.2血小板减少和出血关于应用IABP时血小板减少的发生率，目前国内外都没有明确的报道，李江等［8］通过回顾性分析128例应用IABP的患者资料，发现血小板减少的发生率为40.6%，最可能原因是IABP球囊对血小板的机械破坏作用有关，与抗凝治疗以及穿刺引起的血管损伤也有一定关系［9］。在使用过程中须监测全血凝血酶原激活时间数值，应使ACT值保持在200~250 s［10］。注意观察患者股动脉及桡动脉穿刺点有无出血和血肿，有无牙龈出血，皮肤、黏膜有无淤斑、淤点，有无胃肠道出血倾向，同时监测大小便常规。避免反复穿刺，可使用静脉留置针输液，不要在输液侧肢体反复测量血压；同时注意延长各种注射后穿刺点的按压时间。本组患者2例并发股动脉血肿, 予以加压包扎后血肿未扩大；1例血小板进行性减少并发穿刺点严重渗血，通过输注血小板混悬液和穿刺处加压包扎，渗血逐渐减少，在拔除IABP后血小板计数逐渐恢复正常。
2.3.3球囊破裂密切观察反搏压的变化，当反搏压降低、波形改变或消失，并有血液经反搏导管流出，提示球囊破裂，应及时通知医师，配合医师拔管，必要时更换球囊导管重新置入。
2.3.4感染注意观察穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗血等情况发生，保持局部清洁干燥，严格遵守无菌操作原则，及时更换潮湿、污染的敷料，注意监测体温的变化，预防感染。
2.4观察尿量变化IABP导管置于肾动脉开口近端的降主动脉内，易压迫肾动脉致尿量减少；同时由于术中使用造影剂易引起造影剂肾病，所以要保证一定的尿量，至少要达到1~2 ml/（h·kg）［9］。患者使用IABP期间，每班必须准确统计出入量，同时定期复查肾功能，若出现尿量减少，尿比重低，及时配合医师处置。
2.5饮食护理患者常有恶心、呕吐，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血降低组织灌注不足有关［11］。与营养科联系，根据患者的病情及口味准备清淡的食物，急性期给予流质饮食，以后逐渐过渡到软食，直至恢复期给予低盐低脂低胆固醇饮食，少食多餐，避免饱餐，特别注意粗纤维食物的摄入，保持大便通畅，指导患者勿用力排便，必要时使用缓泻剂。
2.6心理护理AMI病情凶险，加之IABP作为一种有创治疗带来的不适，患者易产生紧张和焦躁的情绪，因此，应反复向该患者及家属解释其必要性、安全性及注意事项，以取得配合。同时给予有效的心理支持，使患者以积极的心态配合治疗，顺利度过危险期。
2.7基础护理术后患者绝对卧床，自理能力大受影响，应多关心患者，照顾其生活需要，每日给予口腔及皮肤护理，为其提供整洁、舒适的床单位，使用海绵床，预防压疮发生；同时减少噪声及强光等不良刺激，限制探视人员，保证患者充分的睡眠和休息。
2.8拔除反搏导管的护理当患者各项生命体征稳定，四肢温暖，尿量达到1~2 ml/（h·kg）［9］，逐渐减慢反搏频率，停用IABP。拔管后局部压迫止血30 min，用绷带“8”字法包扎6~8 h，下肢伸直制动，继续卧床24 h后才能活动。
3小结
目前，IABP 已广泛应用于AMI 合并泵衰竭的辅助支持治疗，在急诊PCI围术期使用更加提高了AMI治疗和抢救的成功率，在短时间内起到了改善血流动力学的作用，使AMI死亡率明显下降，但保证IABP有效的使用，正确、及时和细致的护理非常重要。我们必须认真学习并充分掌握IABP 的工作原理，密切观察病情变化，提高及时发现异常情况和应急处理的能力，注意观察反搏压力、曲线、波形、心电图和血压的变化，正确识别报警原因，并针对原因做出及时的处理，从而保证反搏泵的正常工作。同时，尽管应用IABP 有可能出现下肢血栓、球囊破裂、出血、感染等并发症，但细致的观察和护理能把这些问题的负面影响降到最低，大大提高了高危AMI患者的抢救成功率。
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参考文献
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（收稿日期：2014-05-26）
（本文编辑崔兰英）
