汪杏珍 周云
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.090
作者单位：212003镇江市江苏省镇江市中医院手术室
汪杏珍：女，本科，主管护师，护士长
痔上黏膜环切术(PPH)是当今治疗Ⅲ、Ⅳ期中度、重度痔的新式手术方法［1］。PPH术后继发性大出血是罕见但严重的手术并发症之一，发生率为0.6％~5.4％［2］。PPH术后继发性大出血患者病情危急，手术探察止血时，暴露困难。手术是抢救成功的关键，该手术的救治对手术医师和手术室护士提出了更高的要求。我院于2014年2月21日出现PPH术后继发性大出血1例，经及时救治，患者转危为安。现报道如下。
1病例介绍
患者，男，66岁，因肛门坠胀、肿痛伴便血、脱肛半月于 2014年2月20日入院。既往有痔疮史多年，反复发作，近日症状加重，肛门肿物脱出不能还纳，遂来就诊。诊断：环状混合痔、直肠黏膜脱垂。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于21日在腰麻下行痔上黏膜环切术，手术历时40 min，11∶10患者安返病房。术后1 h，患者痔上黏膜环切术后继发大出血，出血量较多，15 min出血已约600 ml。查体：血压105/65 mmHg，心率92次/min，呼吸17次/min。患者神志清楚，面色苍白，焦虑烦躁。予纱布填塞压迫止血无效后，12∶40紧急入手术室行肛内探查止血术。麻醉后协助患者取左侧卧位，置入肛门镜，查找出血点。发现痔上黏膜被环形切除，未完全吻合，大量鲜血喷射状涌出，立即钳夹出血部位，10 min后无明显活动性出血，逐个缝扎出血点，将分离的直肠上下黏膜用3-0可吸收缝线间断缝合，环形缝合20针，为防吻合口狭窄，于3点位置吻合口上下挂线。术毕检查无渗血，退出肛门镜，置放引流皮管，心电监护观察30 min，血压平稳后17∶00带血、带液回病房。患者共失血2200~2300 ml，共输少白细胞红细胞1500 ml、血浆500 ml、琥珀酰明胶（代血浆）1000 ml。术后给予抗感染、止血及换药等治疗，住院15 d，痊愈出院，门诊随访，未再发生出血。
2护理
2.1术前准备
2.1.1人员准备接到急诊手术通知，立即通知麻醉医师，组织器械护士和巡回护士进行抢救，巡回护士准备好物品后和工友在手术室入口处等待。患者一到手术室，巡回护士与护送患者的病区护士进行患者的基本信息和随带物品、患者病情的核对交接后，则立即送入手术间。
2.1.2手术间、仪器设备准备选择临近手术室入口且设备齐全的急诊手术间，提前调节室温至22~24 ℃，相对湿度50%~60%。准备2套中心吸引装置，供术中大出血吸引使用，以便能更好地暴露手术野，尽快地控制继续出血。准备无菌灯罩，让术者随时调整无影灯照射角度。准备电刀、微量输液泵等常用设备，并全部接上电源，检查其运行是否正常。
2.1.3特殊器械及物品准备除准备肛肠科常规器械外，还需准备各类型号肛门镜以及各种规格缝线。另外，准备大量大纱布、纱垫、明胶海绵、止血纱布等，准备好各种急救药品于抢救车内推至手术间门口。
2.2术中配合
2.2.1积极维持循环血量稳定(1)迅速开放两条静脉通道，选择上肢粗大血管，供术中快速、大量的输液输血使用。（2）PPH系微创手术，患者创伤小、出血少，所以术前未予常规备血，由于此患者出血量大，所以穿刺静脉前应做好标本血样的采集，护士应严格掌握各种试管的用途与选择，标本及时送检，保证快速的检查检验回报，以指导进一步的治疗。（3）由于患者失血量大，巡回护士充分估计出血量，提前与血库联系，及早准备大量血制品供术中大出血时及时供应，以维持患者的有效循环血量。大量输血可造成枸橼酸钠积聚，与血中游离钙结合，降低血钙。因此，每输入库血1000 ml，静脉注射10％的葡萄糖酸钙10 ml，防止发生低血钙［3］。
2.2.2体位及患者安全保障患者入手术室后，认真核对患者的床号、姓名、住院号，确保无误。由于患者年龄较大，加之手术时间过长，因此维持一个充分暴露术野而又舒适的体位十分必要。患者麻醉后取90°左侧卧位，胸部及背部各置软枕1个，借助手术中单固定软枕，使躯体保持稳定，无前后倾倒现象；头部垫置头圈，左上肢治疗巾包裹，处于功能位置于托手板上，手板外展不超过90°，防止损伤臂丛神经；右手自然放于胸前；患者两腿尽量蜷曲，臀部置于床边缘， 下肢用约束带将膝关节和小腿固定于床沿，使用衬垫妥善保护。
2.2.3加强病情观察（1）持续心电监护，密切观察患者意识、心率、血压、呼吸、氧饱和度，及时发现病情变化。（2）术中准确记录出血量，包括吸引瓶内的出血、弯盘内的血块以及纱布的吸血量。及时向术者及麻醉医师汇报，遵医嘱及时扩容、输血，确保患者术中安全。（3）观察尿量，为医师正确补液提供依据。（4）输血时，由于速度较快，要注意观察患者是否发生输血反应，以便能早期发现，尽快地对症处理，同时防止大量快速输血、输液造成急性心力衰竭等并发症。
2.2.4防止低体温的发生患者出血量多，麻醉、手术时间长，术中输注大量库存血，王郁等［4］报道，成人每输注1000 ml环境温度下液体或1 U冷藏血可降体温0.25 ℃。因此，术中应预防患者低体温的发生。低体温可导致许多并发症的发生，如凝血机制障碍，切口愈合时间延长，感染增加，药物代谢速度降低，引起严重的心肺疾患等。因此，巡回护士需要采取综合性保温措施［5］，包括术前30～60 min开启手术间空气净化系统，调节室内温度在22～24 ℃，湿度为50％～60％；患者胸部以上覆盖棉被，双小腿穿棉腿套，输注的液体和冲洗液放入恒温箱升温至34~37 ℃；库血取回后放于室内升温后再输注，使患者体温保持在正常范围。
2.2.5严格执行查对制度患者术中出血量大，用到的纱布和特殊缝针较多，护士应对术中填塞止血的纱布和缝合针做到心中有数，必须认真清点无误，以防止差错事故的发生。输血、用药前要严格执行查对制度，保留空安瓿，并做好记录；空血袋集中存放，术后统一用黄色医用垃圾袋装好留置24 h。
2.2.6重视心理护理患者神志清醒，由于术后出血再次入手术室缝扎止血加之出血量大、缝扎时间长，使患者产生烦躁、愤怒以及忧郁恐惧等不良情绪。护理人员要理解患者的心情，给予诚挚安慰和劝解，可以适当介绍有关手术人员技术和对手术的重视，使患者身心放松，感到安全。与患者交谈时，语言要带有鼓舞性，要充满坚定信心，使患者相信有高明的医师，采取有效的手术方式来为其手术，从而对手术结果充满信心［6］。同时做好与家属的有效沟通，疏导他们的情绪，消除其恐惧心理。
3讨论
3.1熟练运用吻合器是确保痔上黏膜环切术成功的关键PPH具有手术时间短、术后疼痛轻、肛门狭窄率低、复发率低等优点，已被广泛应用于临床，但仍存在一定并发症，以手术后大出血较为严重［7］。术后出血的常见原因为：（1）缝合荷包时反复进出针或缝合过深导致局部血肿。（2）缝合组织不均匀导致吻合组织对合不均、吻合张力不够、局部吻合组织的吻合钉脱落或缺乏。（3）吻合器进出肛管时或术后吻合口检查操作粗暴［8］。其中吻合器钛钉脱落是导致出血的重要原因之一。造成吻合器钛钉脱落的原因可能是弹簧管上弹片松懈，使抵钉座和弹簧管产生间隙，切割缝合时，抵钉座距离过远或脱落，切割不完整，缝合钉不回头，连续杆变形，使钉仓在没有击发的情况下刀片自动弹出，使钛钉部分脱落，造成只切割不缝合［9］，因而造成肠黏膜未完全吻合。护理人员在手术配合中应注意：（1）PPH术前应认真检查吻合器的质量，将调节杆悬至顶端，检查钛钉有无脱落，是否能正常闭合，并熟练掌握其性能。（2）使用过程中如听到异常响声，需要提醒医师再次检查吻合器质量，必要时更换吻合器。（3）术中严格规范操作，直肠黏膜应完整缝合，在拧紧调节镙杆时同时尽力收紧缝线，防止直肠黏膜切割不完整。击发前护士做好计时（读秒）准备，待医师击发后保持吻合器的闭合时间20～60 s［8］，再缓慢松开手柄。（4）吻合后递干净纱布给医师仔细擦拭检查吻合口有无活动性出血，必要时缝扎加固。只有规范手术操作及术后管理，才能取得良好的效果，避免和减少术后并发症［10］。
3.2术中充分暴露为手术提供清晰的手术视野是保证手术安全顺利完成的关键术野的充分暴露是外科手术中的重要环节，对于肛门直肠手术，由于术野为两侧臀部皮肤、肌肉及结蒂组织夹蔽，手术野的暴露是否充分成为手术能否顺利进行的关键。再加之大量出血，使得术野更加模糊，又大大增加了手术的难度。我院 PPH手术多使用左侧卧位、手术助手人工徒手牵拉两侧臀部组织的方法。在手术过程中，助手既要帮助术者显露术野，又要协助术者进行止血打结等操作，在手术操作和手术野的暴露中难免顾此失彼；由于肛门部操作空间狭小，如果再增加一位助手又会相互干扰，给手术者及一助的手术操作带来不便。于是巡回护士改用胶布牵拉的方法暴露术野。术前使用粘贴胶布一端粘在患者臀部两侧与肛门平行旁开5 cm处；另一端稍用力拉至手术台床缘并粘紧。拉力以彻底暴露肛门为度，同时根据医师需要调整手术床的高度，适当调节头低脚高位［11］，充分暴露术野，保证了手术顺利完成。
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参考文献
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（收稿日期：2014-04-16）
（本文编辑崔兰英）
