王鹏 丁静 陈莉 施瑞华
摘要目的：总结内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的围手术期护理方法。方法：对内镜下黏膜剥离术治疗34例大肠侧向发育性肿瘤患者围手术期护理进行总结，包括术前护理评估及心理护理、术中护理监护和配合、术后预防并发症发生及随访。结果：34例患者中31例成功完成内镜黏膜下病灶切除术，2例病变分块切除，1例病变未能全部切除，完整切除率91.18%。所有患者术后给予抗感染、止血治疗，住院5~14 d，平均7 d。结论：内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育性肿瘤患者，操作过程较复杂、技术难度较大，有效的术中配合和围手术期护理十分重要。
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关键词 ：内镜黏膜下剥离术；侧向发育型肿瘤；术中配合；围手术期doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.029
作者单位：210029南京市南京医科大学第一附属医院消化内镜中心
王鹏：女，本科，护师
大肠侧向发育型肿瘤（LST）是直径超过1 cm的平坦病变，分为颗粒型和非颗粒型，这类病变通常沿着结肠肠壁侧向环周生长，是内镜下黏膜切除治疗的良好适应证［1］。既往对于LST的治疗一般选择内镜下黏膜切除术（EMR），但是EMR术后有时不能提供完整的术后病理标本以进行准确的术后评估，而且由于切除不彻底此类病变特别是非颗粒型病变具有术后易复发的特点，因此采用EMR方法切除LST具有一定的局限性。内镜黏膜下剥离术（ESD）是在EMR基础上发展起来的一项先进内镜黏膜切除技术，与传统的EMR技术相比较，具有完整大块切除病变黏膜、术中无病变残留以及术后复发率较低的优势，特别适用于2 cm以上较大范围黏膜病变的内镜下切除［2-4］。ESD操作时需要应用较多的器械，操作时间长，发生潜在出血和穿孔的风险较高，要取得成功，除了要具备较高的内镜操作技巧外，还需要术中护理人员默契的配合和围手术期护理。本文回顾了我科34例LST患者ESD术中的护理配合和围手术期护理，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年7月~2012年10月在我院消化科内镜中心确诊LST并行ESD治疗术的患者34例，其中男21例，女13例。年龄32~81岁，平均62.04岁。LST病灶部位：直肠16例（47.06%），乙状结肠5例（14.71%），降结肠6例（17.64%），横结肠5例（14.71%），升结肠2例（5.88%）。术前经超声肠镜检查确定可行ESD术。排除标准为家族性息肉病、炎症性肠病。
1.2ESD使用器械和辅助用药采用GIF-Q260J电子胃镜以及CF-260AI电子肠镜，EREB ICC-200高频电发生器以及APC300氩离子凝固器。其他主要附件有KD-620LR型钩刀、KD-610-L型IT刀、ESD专用透明帽、注射针、热活检钳、圈套器以及钛夹。黏膜下注射采用的注射溶液为1∶10000肾上腺素生理盐水+0.5%靛胭脂混合溶液。
1.3ESD方法患者术前12 h口服复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备，并签署ESD治疗知情同意书。位于直肠、乙状结肠以及降结肠远端的病变采用GIF-Q260J电子胃镜，其余结肠的病变采用CF-260AI电子肠镜。所有患者均在全麻下进行。ESD操作步骤具体如下：（1）病变范围的确定和标记。使用靛胭脂染色并观察病变腺管开口，确定病变范围，使用APC在病变外缘5 mm以上行全周多点标记。（2）黏膜下注射。在病灶周边反复多点注射黏膜下注射液，确保病灶边缘抬举良好。（3）切开。使用钩刀行病灶环周切开或者部分环形切开。（4）病灶分离，反复多次黏膜下注射，使用IT刀从肛侧开始切除分离病灶，术中借助透明帽保持良好的手术切除视野，遇到大的血管及时使用热活检钳夹闭止血，逐渐完成病灶分离，最终完全剥离病灶并回收固定标本。（5）创面的处理。病变剥离后使用APC以及热活检钳充分止血，对于可能发生穿孔的部位使用钛夹进行夹闭。
2结果
34例患者中31例成功完成ESD病灶切除术，2例病变分块切除，1例病变未能全部切除，完整切除率91.18％。病灶大小1.5~5.0 cm，平均3.6 cm。手术时间25~120 min，平均55 min。ESD术中发生穿孔2例，成功使用钛夹夹闭，内科保守治疗好转。术后发生迟发性出血2例，经急诊肠镜下止血出血停止。所有患者术后给予抗感染、止血治疗，住院5~14 d，平均7 d。
3护理
3.1术前护理评估、准备及心理护理（1）术前与医师一起评估患者的一般情况、手术难易程度、预计手术时间及手术风险。（2）术前准备。检查前2 d开始进食易消化无渣饮食，不吃蔬菜、咸菜、肉类及水果，每晚睡前服果导2片，术前4 h需口服复方聚乙二醇电解质+温水2000 ml于2 h内饮完以清洁肠道。由于术中使用高频电，严禁使用甘露醇清洁肠道，以免引起结肠气体爆炸。（3）患者及家属签署手术同意书。（4）由于ESD技术是一项风险较高的内镜下治疗技术，各项辅助检查应与外科手术前准备相同，如血常规及凝血功能、心电图、胸片检查等，高龄患者评估心肺功能，以备出现严重并发症时可以及时外科手术。（5）术前应向患者及家属阐明该项治疗的重要性、必要性，消除患者的焦虑、恐惧心理，对可能出现的并发症做充分的解释说明，充分与患者沟通，以取得其信任和配合。（6）术前为患者测量体重，并建立静脉通路。
3.2术中的监护和配合（1）协助麻醉医师为患者接好血压、心电图、氧饱和度监测。（2）备好吸痰管、负压吸引器、急救药品、器材等。（3）按术者要求配制术中黏膜下注射所需的各种溶液，如1∶10000肾上腺素生理盐水+0.5%靛胭脂混合溶液。（4）ESD术中应密切观察患者的反应，口腔分泌物多时要及时吸除，同时严密观察患者血压、脉搏、呼吸频率及血氧饱和度，一旦发生异常及时处理，随时保持呼吸道通畅。（5）ESD开始前提前准备好手术器械并调试好内镜和手术所需的附件。（6）当术者取出切除标本时，要将切除标本及时展开固定于泡沫板上测量大小，放入福尔马林溶液中送病理检查，以便病理科石蜡包埋及切片检查时分清病灶边缘，判别病变切除是否完全。
3.3术后预防并发症的护理（1）ESD手术结束后必须继续监测生命体征直至患者苏醒，部分患者清醒后会主诉有轻微的头昏，要做好解释工作，嘱其卧床休息，严密观察血压、心率变化，有无便血，以判断有无出血。（2）根据病变大小，ESD术后给予禁食24~72 h，根据手术情况酌情应用抗炎、止血药。（3）观察有无腹痛、腹部压痛及反跳痛以判断有无穿孔。一些直肠ESD患者出现穿孔可能不出现明显腹痛，而表现为会阴区、双下肢皮下气肿，应引起高度重视。迟发出血和穿孔通常发生于术后的24~48 h，因而在此时间段内是护理工作的重点。
3.4护理随访由于接受ESD治疗的患者病灶存在潜在的恶变和转移可能，所有病例均设计内镜随访计划。护士应建立完善的患者资料登记，协助医师分别于术后l，3，6个月进行内镜检查随访。此后建议每6个月内镜检查随访1次，记录病变有无残留及复发等。对于不能按期随访的患者，护士应电话通知患者，督促其接受内镜随访。本组34例患者中28例随访6~12个月均无病变残留或复发。
4讨论
ESD在日本研究与应用已约10年，目前已作为治疗胃早癌的标准方法，在有些医院也用来治疗食管早癌和结直肠黏膜病变。由于该技术的微创性，使患者避免了外科手术的创伤，手术时间较短，术后恢复快，近年在我国各大医院也得到广泛应用。在肠道LST的内镜下治疗方面，ESD治疗术比EMR术更具有优势，然而肠道LST治疗术给内镜操作人员带来了更大的挑战，不仅要求对于内镜操作以及附件使用更加娴熟，而且要注意防止术中术后严重并发症的发生［5］。
目前在国内应用ESD技术治疗LST仍处于起步阶段，对于内镜操作护理配合人员来说，不仅要熟悉内镜操作的各种附件使用，掌握术中配合的技巧，还要做到及时与患者沟通，缓解患者以及家属的紧张焦虑状态，加强术前个体评估和做好手术风险的评估，减轻患者的不良心理反应，耐心与患者以及家属沟通，使其对于ESD术有正确和充分的认识［6］。要熟知ESD手术适应证，对于术前已经提示有癌变，病灶于肌层有明显黏连以及位于结肠弯曲部位的病变等情况，要谨慎行ESD术［4，7］。术前要了解患者的血常规、出凝血功能以及心肺功能，老年患者是否存在服用抗凝类药物情况，预计手术时间以及难度，准备相应的手术器械。在完成术前沟通后指导患者口服清洁灌肠，术前6 h禁食禁饮，准备ESD手术。
由于ESD技术难度较大，所需的内镜配件和器械较多，因此在LST行ESD术时护士的配合非常重要。首先要熟知各种器械的功能和术中可能发生的并发症。当内镜到达病灶处，要注意吸引肠腔残留粪水并对病灶部位进行充分的冲洗，减少术中术后发生感染的可能。因为肠道黏膜较为薄弱，特别注意控制好附件的深度。反复多次行黏膜下注射，确保黏膜切开时处于抬举状态。病灶分离的过程中，要做到充分利用透明帽前端的空间在直视下分离，尽量保持病变位于内镜视野12点的方向。在分离过程中，要熟练掌握好氩气刀、钩刀、IT刀、热活检钳等附件的应用。对于分离术中遇到的出血，要做到及时止血，遇到小血管可以采用电凝止血，如大的血管出血一般使用热活检钳钳夹后电凝止血。在病灶切除完毕后要注意积极处理创面，对于可能发生的穿孔要注意充分封闭创面，因为微小的穿孔就可能引起严重的腹腔感染［8］。在ESD术中注意观察患者腹部体征，如出现气腹或者血压、氧饱和度下降等情况，一般提示出现穿孔，应立即行腹腔穿刺放气并使用钛夹关闭穿孔处的创面。
ESD技术治疗LST的并发症主要是出血和穿孔。术中出血往往难以避免，从黏膜下注射、黏膜切开到黏膜下剥离，各过程均可出血，但通常在术中及时被术者处理，有效控制。ESD治疗的术者通常在完整剥离病变后仍需对手术创面进行彻底的止血。及时彻底的止血不仅关系到手术的成败，而且是避免术后迟发出血的关键。ESD最严重的并发症是穿孔，操作越困难的病变穿孔率越高。有效的黏膜下注射、正确选择凝固方式和能量，可以避免由于肌层过度热损伤引起的迟发穿孔。术后24~48 h是出现迟发出血、穿孔的高发时间，护士应密切观察病情，出现相关症状体征时应及时通知医师。对于小的穿孔可以内镜下金属夹闭合穿孔，禁食、抗炎，密切观察。对于内镜下无法闭合的穿孔应及时外科手术。
切除标本的处理非常重要。ESD的目的就是要完整切除病变，病变切除后及时展开、固定，可以方便病理科在石蜡包埋及切片检查时分清病灶边缘，判别病变切除是否完全，对预后做出正确判断。
对于LST的ESD治疗有效地阻止了病变的进展，但也存在复发的风险，因此定期随访是能使患者得到及时有效治疗的关键步骤。护士参与到随访过程中可以使以往患者就医的被动随访变为有护士督促的主动随访，大大提高了患者随访的依从性，及时的随访可大大减少病变的发展。
综上所述，ESD是治疗LST的有效方法，但技术难度大，除需要操作者过硬的技术外，护士术中熟练的配合和围手术期护理对手术的成功也十分重要。
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（收稿日期：2014-03-11）
（本文编辑 白晶晶）
