江晓琛 冯玉玲 朱世华
江苏大学附属人民医院儿科，江苏镇江 212002
[摘要] 目的 应用PDCA护理管程序改进小儿留置针固定方法。方法 选择2013年10—12月和2014年2—4月该院收治的280例患儿为观察对象，运用PDCA循环理论，对不同部位小儿外周静脉留置针输液固定方法进行标准设定，按标准对护士进行留置针固定方法培训，制定考核标准，逐级进行检查反馈，进行有效改进。 结果 运用PDCA循环理论对不同部位小儿静脉留置针进行固定方法的改进，输液外渗、输液部位皮炎、静脉炎的发生率均得到明显减少，留置时间由２４.８~１２０.５ ｈ（平均时间为（8４.２±１０.５）ｈ），上升至３６.４~１７６．５ ｈ（平均时间为（99.3±15.6） h）。 结论 PDCA循环理论应用于小儿静脉留置针固定的管理方法有效提高了小儿留置针的安全应用和患者满意度，值得推广。
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关键词 PDCA；小儿静脉留置针；固定；护理
[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０073-02
PDCA（Plan-Do-Check-Action）循环理论由美国质量管理专家戴明[1]于20世纪50年代提出，又称戴明循环。戴明循环是一种科学的管理方法，现已广泛用于各个领域质量管理活动中。在应用ＰＤＣＡ循环管理的临床实践中，护士通过不断总结、分析和完善，有效地提高了自身工作的积极性和应用ＰＤＣＡ循环管理能力，从而提高护理质量[2]。
小儿静脉留置针现已广泛应用于临床，因为不用每日穿刺大大减轻了患儿的痛苦。小儿输液是儿科临床上最为常见、最为有效、最快达到治疗目的的一种给药方式，但由于小儿进行静脉输液时，年龄相对比较小、配合性差、顺应性差，经常因小儿患者烦躁不安、爱哭闹、用手抓穿刺针、出汗使胶布粘贴不紧、家长抱孩子晃动等现象，使针管滑出血管外，引起局部肿胀疼痛、液体外渗[3]，增加了患儿的痛苦，导致对护理工作的不满意，从而引起不必要的纠纷。2014年2月份起，该科将PDCA循环理论应用到小儿静脉留置针输液固定方法的改进中，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年2—4月在该科进行留置针输液的患儿140例作为观察组，其中男性78例，女性62例，年龄2个月~6岁，平均年龄1岁10个月。穿刺部位：头部21例，手背63例，足部56例。选择2013年10—12月在该科住院的患儿140例设为对照组，其中男性78例，女性62例，年龄2个月~6岁，平均年龄1岁8个月。穿刺部位：头部35例，手背53例，足部52例。
1.2 方法
对照组患儿给予常规静脉留置针固定方法。即穿刺后先用贴膜以穿刺点为中心无张力覆盖在留置针和皮肤上，再用3M纸胶布缠绕数道后将贴膜全部覆盖，同时固定延长管，然后用一次性输液胶贴分别固定针柄和延长管。观察组按照PDCA循环方法进行管理，方法如下。
1.2.1 计划 讨论该科留置针固定存在的常见问题：（1）意外脱管：患儿年幼，家属照看不周，更换贴膜、穿脱衣服或四肢活动不慎将留置针滑脱；患儿出汗多，贴膜卷曲固定不牢；穿刺时消毒液未干就贴贴膜固定。（2）穿刺部位皮炎：患儿皮肤娇嫩，出汗多或对贴膜易致过敏导致贴膜覆盖处局部皮肤红肿、疼痛甚至水泡。（3）输液外渗：因为输液时间长，穿刺部位皮肤胶布覆盖不易观察局部皮肤输液外渗情况，处理不及时。（4）静脉炎：小儿留置针留置时间长，更换贴膜不注重无菌技术，贴膜更换不及时。（5）贴膜固定时间长，活泼好动，表面经常受污染不清洁。
1.2.2 制定对策 （1）邀请该院静脉输液专科护士对儿童医院小儿留置针固定现状进行调研。（2）科室护士和静疗专科护士共同讨论小儿留置针固定最佳方法。（3）设计小儿手背、大隐静脉、头皮静脉不同部位留置针固定的标准方法。（4）将小儿留置针不同部位固定的标准方法形成标准图片并配以说明文字。（5）应用输液网套辅助用品协助留置针固定。（6）利用科室管理ＱＱ群上传留置针固定标准图片和说明，达到人人知晓。利用科例会和晨会进行留置针固定专项培训。（7）护士长、科室骨干联合静疗专科护士对留置针固定改进情况进行跟班调查，如留置针固定方法实际操作情况和改进固定方法后临床使用情况。
1.2.3 执行 （1）针对该科留置针固定存在的问题邀请了静疗专科护士进行小儿静脉输液现状调研，发现该科留置针固定方法单一、胶布缠绕多、贴膜更换不及时、表面不清洁，穿刺点不易观察等问题。（2）静疗专科护士和科室骨干人员共同讨论并设计了不同部位小儿留置针固定的方法，消毒待干后，用透明敷料以无张力方式[４]由内向外固定，不宜过紧，固定时原则上取消胶布对贴膜的全面覆盖，取而代之的是在近针眼处、距针眼上下方1 cm处进行胶布缠绕固定，使针眼暴露便于观察针眼处有无红肿渗血。头部固定时，局部一定要把毛发剃净、不湿润，这样才能固定牢靠，头皮针小辫线圈范围要适宜，过大易被外界牵拉碰脱，过小易折造成阻塞。（3）利用网状护套套在小儿输液部位，既能观察针眼情况，又能保护小儿静脉留置部位清洁干燥。（4）静疗小组成员对小儿留置针标准固定方法进行拍照并配以文字说明上传到科室QQ群，达到人人知晓正确的固定方法，并及时应答护士提出的疑问，及时在线解决。（5）首先应用在少数患儿身上进行对比，并对家属进行小儿留置针使用的健康教育，指导家长对留置针的维护。得到较好的结论后对科室护士进行全员培训，然后再推广应用到所有患儿身上。（6）护士长每日跟班进行留置针固定情况的检查，静疗专科护士每日下病房参与调研和指导留置针固定情况。
1.2.3 检查 制定科室小儿静脉留置针输液固定相关规定和考核标准，每天由静脉治疗护士、护理组长等护理骨干进行检查，护士长随机抽查，对检查中存在的问题及时反馈给当班护士及责任护士，及时进行指导与纠正。（1）静脉输液时尽量选择手背、足背等部位，避开小儿腕、踝关节部位，3岁以下幼儿通常选择头皮静脉，优点是头皮血管网丰富，穿刺易成功，穿刺时将周围毛发剃掉并保持干燥[5]。（2）小儿留置针固定时避免胶布缠绕过多，最多不超过3道，保证穿刺针眼暴露，易于观察穿刺部位皮肤情况。（3）因小儿年幼不懂事、不配合、烦躁哭闹、害怕，所以故意抓扯以致脱落，此种现象常发生于穿刺后短时间内，有的甚至穿刺后固定的过程中即被挣脱[6]。近关节部位和婴幼儿穿刺后，在留置针外再应用网套进行2次固定，保护穿刺部位不受污染和挣脱。（4）静脉输液时在贴膜上注明穿刺日期，每隔3天更换贴膜1次，如有渗血渗液及时更换。
1.2.4 处理 为继续保持改善后的成效，将改善的操作方法标准化，静疗专科护士每日对留置针应用情况存在的问题进行小结，月底科例会上护士长和静疗专科护士共同反馈小儿静脉留置存在的问题并讨论改进方法，并利用科例会进行培训，考核护士留置针固定方法的掌握。通过持续学习及人员培训的方法巩固成效，定期检查，找出新出现的问题，不断完善制度、流程，使质量改进呈良性循环。
1.2.5 效果评价 比较对照组和观察组两组发生意外滑脱、外渗、静脉炎、穿刺部位皮炎、敷料污染的发生率。
1.3 统计方法
应用spss11.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）进行描述，组间留置时间比较采用t检验，两组率的比较采用χ2检验。
２ 结果
运用ＰＤＣＡ循环理论对小儿留置针固定进行管理后，留置时间为对照组24.8~120.5 h，平均时间为（84.2±10.5）h，观察组36.4~176.5 h，平均时间为（99.3±15.6）h， t=17．578，P<0．01，差异有统计学意义。留置针的各种并发症发生率下降，见表1。
3 讨论
3.1 应用PDCA管理的成效
3.1.1 运用PDCA循环管理有效的提升了护理服务质量 从表1中我们可以看出对照组和观察组在留置针不规范固定导致的并发症方面差异有统计学意义，观察组应用PDCA循环管理后，意外脱管、输液外渗、静脉炎、穿刺部位炎症、贴膜污染的发生较对照组均有了明显的降低，留置时间由24.8~120.5 h，平均时间为（84.2±10.5）h，达到36.4~176.5 h，平均时间为（99.3±15.6）h，差异有统计学意义。有效降低了患儿的痛苦，降低了医疗费用，提升了服务质量。
3.1.2 针对儿科特点形成新的留置针固定方法 通过PDCA循环管理，该科根据患儿不同的静脉留置部位，设计了头部、手背部、踝关节部位不同的固定方法，并进行规范和统一。改进后的固定方法除了有效延长留置时间和有效降低静脉输液相关并发症外，也解决了胶布缠绕多、不易观察输液部位、固定不牢、不规范的穿刺部位等问题。
3.1.3 静疗专科护士的有效参与加强了静脉输液的专业化、精细化管理 静疗专科护士参与小儿留置针固定方法的指导、讨论、查阅文献到最后统一小儿留置针的固定方法，有效地解决了小儿留置针固定方面存在的技术问题。协助科室制定小儿留置针应用规范，统一考核标准，并定期进行留置针应用情况的调研，提高了小儿留置针的规范应用，保障了护理质量，减轻了患儿的痛苦，提高了患儿家长的满意度。
3.1.4 应用PDCA循环理论有效激发了护士参与管理的积极性 对留置针固定方法进行改进的过程中，通过利用QQ群发放图片、培训视频、参与讨论等方法，得到科室所有护士积极参与。成员脑力激荡、畅所欲言,思考能力和创新能力得到了激发。有效地提升了护士对质量改进参与的积极性；通过对整个PDCA管理流程的参与，护士学到了管理学的相关知识，并很好地应用管理学知识解决临床中碰到的问题。比如利用鱼骨图分析问题存在的根本原因，利用查检表针对现状进行查检等，有效提升了护士解决临床管理实际问题的能力。
3.2 有待进一步改进的问题
该次活动仅有护理人员参与，而医院质量的改进涉及多个部门，与医疗、后勤等支持系统关系密切[7]。在该次活动过程中，使用的一些护理用具器械科等后勤部门不能根据临床专科需求购买配备，护理人员与后勤保障部门沟通不畅，购买的护理用具不适合临床导致成本增加，造成不必要的浪费。护理品质是医院医疗品质管理的重要组成部分,在医疗活动的全过程中起着重要的作用[8]，今后应加强与相关科室及后勤保障部门的沟通，争取其他部门的参与配合，共同提升护理服务质量。该次活动护理人员对PDCA的应用手法尚不熟练，管理知识缺乏，今后会加强管理知识的培训，提升应用管理工具的能力。
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参考文献
[1] 李季平.护理管理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:185-187.
[2] 蒋丽，吴小玲，叶艳萍，等.PDCA循环理论在外周静脉留置针输液管理中的应用[J].护理管理杂志， 2013， 13（１）：44-45.
[3] 黄利娥，彭丽芬，赵纳．应用ＰＤＣＡ循环降低小儿静脉输液外渗发生率[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，３４（４）：606-607.
[4] 李亚梅．小儿静脉输液的体会[J].中国伤残医学，2014,22（1）：238.
[5] 马志会．浅谈小儿静脉输液部位的选择[J].养生保健指南，2012（1）：48-49.
[6] 张伶俐．小儿浅静脉留置针非计划性拔管原因分析及对策[J].医药前沿，2012（31）：26.
[7] 金静芬.医院推进品质管理的活动实践[J].护理与康复,2011,10(7):61-63.
[8] 张菊明,于海英,姚新美.品质管理活动在降低儿科留置针意外拔管发生率中的应用[J].解放军护理杂志,2014,31(3):56-58.
（收稿日期：2014-10-05）
