李 瑞 黄昌尧
贵州省黔西南州人民医院神经外科，贵州黔西 562400
[摘要] 目的 探讨显微手术在镰旁脑膜瘤中的治疗效果。方法 回顾性地分析该院182例镰旁脑膜瘤病人的临床表现、影像学特征以及显微手术的治疗效果。结果182例患者均采用显微手术治疗，其中130例病人为Simpson Ⅰ级切除，52例病人为Simpson Ⅱ级切除，没有出现手术死亡现象。18例病人出现肢体瘫痪，病人在5~12周内顺利恢复。6~26个月的随访调查，有5例出现术后复发。结论 显微手术能够有效提高镰旁脑膜瘤的全切除率，降低术后复发率，减少死亡率。
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关键词 大脑镰旁；脑膜瘤；显微手术
[中图分类号] R739.45 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（a）－０074-02
[作者简介] 李瑞（1976.6-），男，贵州贞丰人，本科，主治医师，主要从事神经外科工作，邮箱：12073621。
镰旁脑膜瘤是临床上一种常见的颅内脑膜瘤，它是指脑膜瘤基底部位于大脑镰处，并且会完全地隐蔽在病人大脑皮层的下方[1]。该病的发病率高，是凸面脑膜瘤、矢状窦旁脑膜瘤之外最常见的脑膜瘤，在所有颅内的脑膜瘤中占据11%~13%[2]，危害着病人的健康。镰旁脑膜瘤通常位于较深处，能够向双侧位置生长，有可能会与一些重要的血管以及功能皮层相邻，能够操作的空间极为狭小，因此临床治疗上存在较大的困难。近年来显微技术快速发展，为镰旁脑膜瘤的治疗提供了新的选择。为探讨显微手术在镰旁脑膜瘤中的治疗效果，该研究2011年1月—2013年3月期间将探讨该院利用显微手术在镰旁脑膜瘤中的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院一共收治了182例镰旁脑膜瘤患者，其中男82例，女100例；年龄在31~70岁，平均(50.7±4.2)岁；病情在3个月~8年，平均 (4.6±1.8)年。182例病例中有头晕、头痛的患者有60例，出现癫痫的患者有35例，对侧肢体出现感觉障碍的患者有30例，出现精神病状态的患者有15例，视野缺损的患者有20例，视力下降或者出现复视的患者有8例，单眼或者双眼失明的患者有4例，双眼视乳头出现水肿的有10例。
1.2 影像学资料
所有患者在手术前进行CT以及MRI检查。头颅CT显示：病人颅内大脑镰旁的单侧或者是双侧处有球状(或类球状)的等密度肿块，少数出现边缘形状不明显、不规则的情况，伴有脑组织水肿或者脑部受压移位的影像。MR显示：颅内的肿瘤在T1、T2加权像出现高信号，有些信号不均，周围处有一些不同程度的脑组织水肿带；当注射Gd-DTPA后，脑膜瘤临床表现是在T1加权呈现强化信号，大多数含有脑膜尾症；脑膜瘤的位置比较深，紧紧地靠在大脑镰旁或者处于大脑镰两侧位置。本研究中患者脑膜瘤在大脑镰前1/3的病人有78例，中1/3的病人有67例，后1/3的病人有37例，其中累及大脑镰双侧的病人一共有60例；出现较为明显瘤周水肿病人有57例；出现脑膜尾征的病人有65例。患者的肿瘤最大径达到3~5 cm有66例，＞5 cm的病人有102例，而低于5 cm的病人有14例。
1.3 手术方法
①麻醉：所有的患者气管内插管实行全身性静脉复合麻醉。②切口的选择：切口的选择根据病人脑膜瘤病灶的位置以及病灶和周围结构间的密切程度，选择合适的手术路径。对于位于大脑镰前1/3的肿瘤，实行发际内冠状切口开颅，对于位于中1/3和后1/3的肿瘤，实行跨中线的马蹄状切口。③手术：手术显微镜的帮助下，在肿瘤的同侧或者是较大的一侧处，距离矢状窦旁>3 cm位置呈弧形状切开硬脑膜，保证充分地接近矢状窦，但切忌损伤矢状窦。小心分离硬脑膜和蛛网膜之间的粘连处，慢慢向中线位置悬吊硬脑膜瓣。利用自动牵开器小心地牵开大脑镰和肿瘤。通过双极电凝来分块切除脑膜瘤，并且切除肿瘤周围大约2 cm已经受到侵犯的大脑镰。位于对侧处肿瘤，若体积较小则可以通过大脑镰切口直接切除。对于位于两侧的肿瘤，若体积较大，需要切开对侧处大脑凸面硬脑膜后，才能切除对侧肿瘤。中央沟静脉需要辅以明胶海绵，以防止失去支撑后造成栓塞或者断裂现象的出现。显微手术结束后，彻底止血，常规关颅，向头皮下置入引流管，引流时间为24~48 h。
2 结果
按照Simpson肿瘤切除的分级标准，该接受治疗的182例患者中，130例病人为Simpson Ⅰ级切除，52例病人为Simpson Ⅱ级切除。显微手术治疗后，有18例病人出现肢体瘫痪，18例病例中包括15例出现对侧下肢瘫，3例出现对侧上或者下肢瘫痪，但病人在5~12周内顺利恢复。无出现手术死亡现象。对182例患者进行为期6~26个月的随访调查，有5例出现术后复发。
3 讨论
大脑镰旁脑膜瘤位于患者大脑的纵裂内，而且会从大脑半球的内侧向脑内发展，还能沿着大脑镰处向前后方向侵犯，脑膜瘤的位置比较深，肿瘤的基底部位较宽。在上方有上矢状窦以及上引流静脉，而在下方则有胼缘动脉、胼周以及下矢状窦，能够进行手术的空间过于狭窄，在显露肿瘤方面存在困难[3-4]。而显微手术的出现，能够有效提高镰旁脑膜瘤的全切除效率，显微手术治疗其优点在于：①根据病情，合理地选择入路路径：肿瘤位于病人大脑镰前1/3应选择发际内冠状切口，而中1/3和后1/3的肿瘤则选择马蹄状切口；当肿瘤是双侧生长且体积足够大时，可以采取双侧开颅[5-6]；②在显微镜的帮助下，手术操作能更有效地进行，准确地到达病灶；③显微手术能提高切除肿瘤的范围与程度，降低复发率[7]。有报道[8]称Ⅰ级切除后的肿瘤复发率是9%，Ⅱ级的肿瘤复发率是16%，而Ⅲ级的肿瘤复发率是29%，切除越彻底，复发率相对越低。而显微手术可以尽可能地使手术达到SimpsonⅠ级和Simpson Ⅱ级，降低手术复发率。该研究利用显微手术，患者肿瘤切除的分级标准达到SimpsonⅠ级和Simpson Ⅱ级，其术后复发率明显较低，显著降低手术后的死亡率，成为镰旁脑膜瘤的有效方法，值得临床推广应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-01-24）
