张维龙
如东县人民医院功能科，江苏南通 226400
[摘要] 现在微创在临床诊断以及治疗的应用中非常普遍，经皮肝脏穿刺活检属于微创中一类比较多见而且非常主要的方式。在肝脏疾病通过临床、辅助检查以及实验室检查不能够准确的获得确诊的患者建议实施经皮肝脏穿刺活检，活体穿刺属于采取肝组织的一类简单方法，肝活体组织穿刺的方式有很多，例如分叶切取术、一般穿刺术以及套管针穿刺术等，现在，经皮肝脏穿刺活检相对比较安全，经常被临床使用，但是此项检查对于患者来说还是具有一定程度的伤害，该研究通过回顾性分析1998—2011年实施的经皮肝脏活检方法，分析其检查技巧，降低对患者的创伤，减少风险，获得了比较满意的效果。
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关键词 ] 经皮肝脏穿刺活检；检查技巧；临床分析
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）03（a）－０070-02
随着检验方法和技术的不断丰富完成，临床中可通过多种形式对肝脏病变进行诊断和检查，但临床中大多数诊断方法对病变程度的确定和病变原因的明确仍存现一定的难度，而彩超引导下的经皮肝脏穿刺活检为肝脏疾病的病变程度和病变原因可提供明确的诊断，且目前在临床中的原因也较为广泛，而为提高经皮刚才穿刺活检诊断的准确率，该研究就对该诊断的临床应用技巧进行分析，以为临床应用提供借鉴。
1 经皮肝脏穿刺活检
1.1 指征
针对操作熟练的医生来说，经皮肝脏穿刺活检还是存在一定的危险，只有当确定肝脏组织学改变对于病人的益处大于活检存在的风险的前提之下，才有必要实施肝脏活检，所以，实施肝组织活检通常在以下方面实施：①原因不明确的肝炎；②肝移植患者；③肝代谢性疾病；④肝脏酶异常；⑤肝脏占位性病变。有报道对小儿肝活检实施研究分析显示，非病毒性肝损害大概占总数的9.5%左右，引起的因素有18种以上，排在前五位的分别为：自身免疫性肝炎；与脂类代谢相关疾病；进行性肌营养不良；肝糖原储积症[1]。所以，肝活检能够作为肝病诊断的主要基础。
1.2 手术前准备
充分做好手术前的所有常规准备，特别需要注意的是凝血酶原时间以及凝血时间，倘若发生不正常需要马上进行维生素K注射，1次/d，34 mg/次，一共注射3 d，患者口服维生素C以及钙剂，直到患者的各项检查恢复正常之后才能够实施穿刺，针对出现凝血障碍的肝硬化病人，可以进行小剂量重组因子治疗，对于凝血障碍加以纠正之后，才能够实施肝组织活检[2]。
1.3 操作以及操作技巧
具体操作方法为：患者取仰卧位，可以在患者的背部垫一个枕头，将患者的右臂上举在脑后，取患者腋前线的第八肋间以及腋中线的第九肋间作为穿刺点，针对肝肿大大于肋缘下5 cm的患者，能够在肋缘下进行穿刺，为患者的皮肤实施常规消毒，铺好无菌布，使用利多卡因2%进行局部麻醉，将具有针芯活塞的穿刺针针栓与硬质胶管相连接，使用丝线将其扎紧，在硬质胶管的另外一端和20 mL的注射器相连，注射器内放入无菌生理盐水5 mL[3]。使用穿刺锥在选好的穿刺点位置的皮肤之上刺一个小孔，将穿刺针通过患者的皮肤小孔，沿着患者的肋骨上缘在胸壁垂直的位置刺入1 cm，将生理盐水推入一点，将存留在针腔之内的皮下组织和皮肤排出，指导患者深吸气之后呼气再屏息，在患者屏息的时候，将针马上刺入患者的肝脏，之后迅速拔出，控制刺入深度不能超出6 cm，将针头内患者的肝组织置入甲醛瓶之内[4]。为患者穿刺位置盖上无菌纱布，将其腹带扎好，将小沙袋压在其上，叮嘱患者平卧6 h，为患者实施血压以及脉搏测量等。针对妊娠合并病毒性肝炎的病人实施穿刺的时间应该在妊娠35周之后，避免由于穿刺造成患者早产，选择的穿刺点应该高于正常位置，按照患者肝浊音选择在第五、第六肋间，在需要的时候为患者实施B超以定位，患者的穿刺深度应该较浅，大概皮下5 cm，手术之后不但要严格观察患者的体征，还需要对胎儿的心音情况加以密切关注[5]。针对儿童患者，因为儿童的心理以及生理特点，需要将其体位进行固定，对于过于紧张或者是不能配合的儿童，在手术之前注射一定的镇静剂，防止在进针的过程中变化体位，使穿刺不能顺利完成，伤害到患者的其他器官[6]。
1.4 并发症
在对患者实施肝组织活检之后，容易发生气胸、腹痛以及出血等并发症，一些患者需要住院治疗，针对感染性休克、腹膜后出血、胆漏、肝被膜下血肿以及动静脉瘘等并发症比较少见，经皮肝脏穿刺活检之后出现胆道出血的情况大概为1%，通常为不可预测以及迟发性的并发症[7]。有报道对870例经皮肝脏穿刺活检患者的并发症进行研究，结果显示70例患者在活检之后2小时出现剧烈疼痛，需要进行止痛剂治疗，15例患者在活检之后12 h发生低血压、血胸以及血腹等并发症，因为血腹以及肝硬化或者是恶性疾病的死亡率非常高，有大概60%的患者出现并发症在活检之后2 h，有大概96%的并发症出现在活检1 d之内，因此，手术之后应该指导患者卧床休息24 h，在穿刺之后的2 h之内，每间隔30 min为患者进行血压以及脉搏测量一次，倘若没有改变，间隔1 h测量1次，一共测量6次，倘若患者发生出血征象，需要为其输血[8]。将定位、穿刺以及麻醉位置选在同一个位置，能够保证患者没有疼痛感，在患者的穿刺位置压上沙袋，能够避免发生皮下渗血，使用腹带包扎，能够降低由于呼吸造成的肝脏活动，避免出现肝脏出血[9]。
2 讨论
活体穿刺属于采取肝组织的一类简单方法，肝活体组织穿刺的方式有很多，例如分叶切取术、一般穿刺术以及套管针穿刺术等，现在，经皮肝脏穿刺活检相对比较安全，经常被临床使用，但是需要在实施穿刺之前锻炼患者的屏息，在穿刺针刺入到患者的肝脏之后不能够搅动，一般穿刺深度不能超出6 cm，在以下现象的时候作为禁忌：严重贫血、大量腹水、肝外胆道阻塞、肝缩小以及浊音不清、细菌性胆管炎、肝血管瘤、右侧胸腔急性疾病、患者不能够配合[10]。影响穿刺成功的因素有：患者腹水较多，当穿刺针刺入到患者腹腔之后负压由于腹水消失；穿刺针和注射器连接处漏气，没有产生负压；重症肝炎患者因为大量肝细胞坏死，使肝组织缩小或者是塌陷。由于现在影像学的发展进步，在B超以及CT的引导下进行经皮肝脏穿刺活检的取材相对来说比较准确，成功几率升高，有报道称在超声引导下实施经皮肝脏穿刺活检的成功几率能够达到99%以上[11]。MRI能够清楚的显示患者病变的位置、大小以及性状，能够显示出CT并扫时不能清楚显示的等密度病灶，所以，MRI引导能够准确的计算进针深度和位置，增强刺中率以及准确率，有报道称在MRI引导下经皮肝脏穿刺活检的刺中率可以达到100%，对于活检的准确率能够达到91.1%以上，没有发生并发症[12]，在MRI引导下经皮肝脏穿刺活检属于一项准确且安全的诊断方式。
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参考文献]
[1] 刘若川，刘耀利，朱尚勇，等.彩色超声引导下经皮肝脏穿刺活检的临床应用[J].广西医科大学学报，2012，29(3)：386-387.
[2] 姚秀芳，张维龙，徐燃，等.经皮肝脏穿刺活检的技巧及临床分析[J].中国医药指南，2012，10(29)：581-582.
[3] 王艳苓，张红红，王秀燕.超声引导下经皮肝脏穿刺活检的临床价值[J].实用肝脏病杂志，2009，12(1)：52-54.
[4] 董宝玮，梁萍，苏莉，等.超声引导细针活检对肝脏小占位病变的诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2009，2(1)：11-15.
[5] 张武，贾建文，史旭东，等.超声引导自动活检360例临床经验总结[J].中国超声医学杂志，2009，9(5)：313-314.
[6] 张武，吕国荣，贾建文，等.超声引导自动组织学活检术临床应用[J].中华超声影像学杂志，2010，2(1)：38-40.
[7] 张莉，沈芝仙.临床护理路径在经皮肝脏穿刺活检术中的应用[J].现代中西医结合杂志，2011，14(32)：4840-4841.
[8] Mieli-VerganiG，WendonJ，AryaR，et al.Acute sickle cell hepatopathyrepresents a potential contraindication for percutaneous liver biopsy[J].2013，9（3）：112-114.
[9] 王全楚，申德林，焦栓林，等.肝组织学检查在非病毒性肝病诊断中的价值[J].实用肝脏病杂志，2012，9(1)：46-47.
[10] Venkataramani A，Behling C，Rond R，et al.Liver biop sies in adult hemophiliacs withhepatitis C： a united states center´s experience[J].2010，9（4）：546-548.
[11] 张雪哲，卢延，王武，等．磁共振成像导引肝脏穿刺活检[J].中华医学杂志，2011，81(16)：968-970.
[12] Gunneson TJ，Menon KV，Wiesner RH，et al. Ultrasound-assisted percutaneous liver biopsy performed by a phy sician assistant[J].2012，17（22）：329-330.
（收稿日期：2014-12-03）
