邓增赋
简阳市人民医院神经外科，四川简阳 641400
[摘要] 目的 比较小骨窗颅内血肿清除术与微创穿刺血肿抽吸术治疗高血压性脑出血的临床疗效及安全性。方法 选择符合标准的患者50例，随机分为观察组和对照组各25例，观察组应用小骨窗颅内血肿清除术，对照组应用微创穿刺血肿抽吸术，比较二者近期及远期临床疗效。结果 观察组手术时间（56.22±8.20）min，长于对照组的（16.73±4.28）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后24 h血肿清除率（85.49±7.03）%、住院时间（20.16±3.49）d，对照组为（56.31±5.79）%、（26.82±5.50）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前观察组NIHSS评分（11.46±3.53）分，对照组（11.52±3.67）分，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周及4周观察组NIHSS评分（6.14±3.20）分、（3.42±1.92）分，对照组为（8.25±3.11）分、（5.30±2.75）分，二者NIHSS评分较术前均下降（P＜0.05），但是观察组下降幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组ADL评价I级5例、II级8例、III级6例、IV级3例、V级2例和死亡1例，对照组ADL评价I级3例、II级5例、III级8例、IV级5例、V级3例和死亡2例，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率40.00%，与对照组的44.00%相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血，可有效清除颅内血肿，促进神经功能恢复，提高临床治疗效果。
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关键词 脑出血；高血压；小骨窗颅内血肿清除术；创穿刺血肿抽吸术
[中图分类号] R651.1[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０015-02
高血压性脑出血神经外科比较常见，出血后一系列病理生理改变的基础正是血肿本身，除造成脑水肿、血管痉挛等一系列后续脑改变，还由于血肿本身所引起的继发影响，如血肿本身的占位效应，血液对血管的刺激所致的血管痉挛，血液内活性物质对脑的刺激等，其综合作用导致颅内压升高，临床症状进一步加重，并且是患者死亡的主要原因之一，因此，其预后的关键在于有效的血肿清除。手术治疗高血压性脑出血的方法很多，临床常用的有骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗颅内血肿清除术及微创穿刺血肿抽吸术等，每种方法都有其优缺点和局限，骨瓣开颅血肿清除术反而增高脑出血的病死率和致残率[1]。该研究2012年6月—2014年6月分别采用小骨窗颅内血肿清除术和微创穿刺血肿抽吸术治疗高血压性脑出血，寻找最佳的治疗方式，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择符合上述标准的患者50例，随机分为观察组25例和对照组25例。观察组：男17例、女8例，年龄39～72岁，平均（55.90±7.12）岁；高血压史5～18年，平均（9.42±1.73）年。发病至手术时间1～6 h，平均（3.25±0.43）h。入院时血压：收缩压155～240 mmHg，平均（192.57±6.12）mmHg；舒张压94～138 mmHg，平均（119.62±5.68）mmHg。GCS评分6～12分，平均（9.13±1.08）分。对照组组：男16例、女9例，年龄38～70岁，平均（56.86±6.99）岁；高血压史6～18年，平均（9.57±1.59）年。发病至手术时间1～6 h，平均（3.40±0.47）h。入院时血压：收缩压154～247 mmHg，平均（193.74±6.20）mmHg；舒张压93～137 mmHg，平均（119.77±5.52）mmHg。GCS评分6～12分，平均（9.25±1.14）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2病例选择
入组标准：①明确诊断为高血压性脑出血；②发病至手术时间在6 h以内；③CT检查证实为基底节区脑出血，具有手术指征；④格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥6分，但无脑疝形成；⑤患者或家属同意进入该研究，签订知情同意书。排除标准：①外伤、血管畸形、动脉瘤等原因导致的脑出血；②入院时已出现脑疝等；③合并严重心肝肾等重要器官功能不全；④有血液病等手术禁忌证；⑤合并蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。
1.3手术治疗
对照组患者采用微创穿刺血肿抽吸术。术前根据颅脑CT检查结果确定穿刺点（避开重要血管及功能区），进针方向为血肿中心，选择合适长度的YL-1穿刺针。患者取头颅正中平卧位，常规消毒铺巾麻醉，在定位点进行钻孔及穿刺，然后利用塑料钝头针芯，旋转进针，达到血肿中心后，拔出针芯，用注射器抽吸尚未凝固或已液化的血液，用生理盐水反复冲洗至液体变淡，置入引流管并固定。将尿激酶2万～4万U加入至3～5 mL生理盐水中，经引流管注入血肿腔内闭管2～4 h后引流，2次/d。复查颅脑CT显示血肿基本消失，闭管后无颅内压增高症状则拔除引流管。观察组患者采用小骨窗颅内血肿清除术。患者取仰卧位，头偏向健侧，常规消毒铺巾，全身麻醉。在患侧颞部作一长约4～5 cm半弧型切口，先用钻一骨孔，在用咬骨钳将其逐渐扩大至直径约3 cm，“+”型剪开硬脑膜，双极电凝止血，显露外侧裂的中后部分。根据颅脑CT显示的血肿最大层面，在显微镜下分开外侧裂达到达岛叶表面，将血凝块清除（动作要轻微，减少手术创伤），彻底止血，用生理盐水反复冲洗至清亮，留置引流管，外接常压引流袋并妥善固定引流管。术后无出血、血肿清除干净后1～2 d即可拔管；若血肿不能一次性彻底清除或再出血，待复查颅脑CT示血肿基本无残留时再拔管。
1.4观察指标
①一般情况：记录两组患者的手术时间、术后24 h血肿清除率和术后住院时间。②近期临床疗效：术前、术后2周及4周利用美国国立卫生研究院制定的神经功能缺损评分标准（NIHSS）评价神经功能。③远期临床疗效：术后6个月采用日常生活能力量表（ADL）进行评价[2]。④并发症，如再出血、肺部感染、颅内感染、消化道出血及电解质紊乱等。
1.5统计方法
数据采用spss 13.0统计软件进行处理，计量资料比较采用t检验，用（x±s）表示；计数资料比较采用χ2检验，用n和百分率表示。
2结果
2.1两组患者手术一般情况比较
观察组患者手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但是术后24 h血肿清除率及住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2两组患者近期临床疗效比较
两组患者术前NIHSS评分相似，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周及4周二者NIHSS评分较术前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），但是观察组患者下降幅度更大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3两组患者远期临床疗效比较
术后6个月，观察组患者ADL评价优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
2.4两组患者并发症发生情况比较
观察组患者再出血1例、肺部感染3例、消化道出血2例和电解质紊乱4例，并发症发生率40.00%；对照组再出血1例、肺部感染4例、消化道出血3例和电解质紊乱3例，并发症发生率44.00%；二者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.01，P＞0.05）。
3讨论
高血压性脑出血是指因长期处于高血压状态使脑动脉硬化，导致脑内小动脉发生病理性改变而破裂出血，是临床常见病、多发病之一，占脑卒中的10%～20%，病死率可高达43%～51%，严重威胁患者的生命健康[3]。高血压性脑出血，如果出血量小时可内科保守治疗，如果出血量较大，需尽早手术，以免形成脑疝，增加死亡率和致残率高。研究报道[4]，80%高血压性脑出血的血肿在6 h内扩大，若能早期手术清除颅内血肿并止血，可以减轻甚至阻断血肿造成的不可逆性神经损害，减轻脑组织水肿，对患者康复起到积极的作用。随着微创外科学的发展，手术器械的不断改进，微创治疗高血压性脑出血逐渐成为趋势。
该研究分别采用小骨窗颅内血肿清除术（观察组）与微创穿刺血肿抽吸术（对照组）治疗高血压性脑出血，虽然前者手术时间（56.22±8.20）min，长于后者的（16.73±4.28）min，但是术后24 h血肿清除率提高，住院时间缩短，如观察组术后24 h血肿清除率（85.49±7.03）%、住院时间（20.16±3.49）d，对照组为（56.31±5.79）%、（26.82±5.50）d。并且观察组患者近期及远期临床疗效均提高，并发症发生率却未增加，神经功能恢复明显优于对照组，如术前观察组NIHSS评分（11.46±3.53）分，对照组（11.52±3.67）分；术后2周及4周观察组NIHSS评分（6.14±3.20）分、（3.42±1.92）分，对照组为（8.25±3.11）分、（5.30±2.75）分，二者NIHSS评分较术前均下降（P＜0.05），但是观察组下降幅度更大；术后6个月ADL评价，观察组日常生活能力明显优于对照组。本研究结果与郭兵[5]报道一致，进一步证实微创小骨窗清除术治疗高血压性脑出血能有效降低死亡率，提高日常生活能力。因此，小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血具有以下优势：①手术颅骨钻孔直径不超过3 cm，术后无明显颅骨缺损及凹陷，并且不需要修补，可有效减少医源性损伤[6]；②手术过程中手术视野清晰度和准确度高，可避免穿刺损伤血管[7]；③手术入路通过分离外侧裂进行，最大程度减少脑组织损伤；④手术创伤轻，减少炎性介质和毒性活性物质的释放，减轻对正常脑组织的损害[8]。
综上所述，小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血具有手术创伤小、颅内血肿清除彻底、促进术后神经功能恢复，提高临床治疗效果，是治疗高血压性脑出血的理想方法之一。
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参考文献
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[4]方应洪,周雄鄂,韩金安,等.直切口小骨窗微创手术治疗高血压脑出血46例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(9):560-562.
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（收稿日期：2014-08-24）
