孟继明 秦长江 李全营 郑 立 任学群
河南大学淮河医院普通外科，河南开封 475000
[摘要] 目的 探讨比较腹腔镜辅助右半结肠切除术和传统开放性切除手术的疗效。 方法 回顾性分析2010年1月—2013年10月在河南大学淮河医院69例行腹腔镜右半结肠切除术和同期78例行开腹右半结肠切除术患者的临床资料。比较两组临床资料、手术相关资料、术后近期疗效等的差异。 结果 两组病人临床资料间的差异无统计学意义；腹腔镜组切口长度、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数，分别为(5.3±0.7)cm,( 202.8±16.2)min,( 84.8±43.0)mL,( 2.5±0.6) d，(10.0±2.0) d，与开腹组相比（21.3±2.5） cm、（168.0±16.6） min、（203.3±35.3） mL、（3.9±0.7） d、（15.9±5.1） d）差异有统计学意义(P<0.05)，而开腹组清扫淋巴结数目（12.9±4.5）个，腹腔组清扫淋巴结数目（16.4±7.6）个，两组清扫淋巴结数目差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 应用腹腔镜辅助右半结肠切除术的近期疗效优于传统开腹手术，有利于患者术后的康复和生活质量的提高。
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关键词 结肠癌; 腹腔镜; 右半结肠切除术
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０014-03
[基金项目] 河南省科技发展计划项目（142300410121），开封市科技发展计划项目(110399)。
[作者简介] 孟继明（1971.4-）, 男，河南商丘人，本科，副主任医师，研究方向：胃肠道肿瘤临床及基础研究。
[通信作者] 任学群（1964.9-）,男，河南驻马店人，医学博士，教授，研究方向：胃肠道肿瘤临床及基础研究。
目前，腹腔镜在外科诊治领域的应用取得了较大的进步，上个世纪90年代初期[1-2]，腹腔镜才应用于结直肠癌的手术治疗，随着微创外科的迅速发展和成熟，越来越多的国内外学者采用腹腔镜行结直肠癌根治性手术，取得了较满意的效果[3]，腹腔镜逐渐达到了与外科开腹手术相似的治疗效果[4]。腹腔镜右半结肠切除术由于解剖相对复杂，手术范围大，特别是如果要达到D3根治，手术难度更高,故仅针对腹腔镜辅助右半结肠切除术的报道在国内外均较少[5-6]。该研究选择2010年1月—2013年10月在河南大学淮河医院行腹腔镜下辅助及传统开腹右半结肠切除术治疗结肠癌147例的临床资料，以期评价腹腔镜与传统开腹手术在治疗右半结肠癌的安全性和近期疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹腔镜右半结肠切除术(腹腔镜组)69例,男37例,女22例;年龄22～72岁,平均(55.9±17.8)岁;肿块位于盲肠、升结肠、结肠肝曲的分别为18、33、18例;术后Dukes分期:A期6例、B期42例、C期21例;癌组织学分型:高分化20例、中分化43例、低分化6例。选择同期开腹右半结肠切除术(开腹组)78例,男45例,女33例;年龄21～73岁,平均(57.6±18.5)岁;肿块位于盲肠、升结肠、结肠肝曲的分别为18、36、24例;Dukes分期:A期3例,B期51例,C期24例;癌组织学分型:高分化腺癌23例,中分化腺癌46例,低分化腺癌9例。所有患者均排除姑息性切除、合并急性肠梗阻、肠穿孔或下消化道大出血行急诊手术、 既往有腹部手术史以和有肝脏转移灶合并行肝部分切除等。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 两组病例术前准备相同，术前纠正患者存在的贫血、电解质紊乱等合并症，控制血糖、血压在可耐受手术范围内。术前1 d行肠道准备，术中常规使用第二代头孢菌素等抗生素。
1.2.2 腹腔镜组 均采用气管插管、静脉复合麻醉。取截石位,头低足高左侧倾斜30°，脐上缘10 mm戳孔作为观察孔，气腹压力设定为10～12 mmHg,首先由远及近全面探查腹腔，手术径路选择中间入路，首先沿肠系膜上静脉方向向上分别解剖并骨骼化回结肠血管、右结肠动静脉、Helen胃结肠共同干、结肠中动脉右支，分别夹闭切断，清扫中央组淋巴结。在肠系膜上静脉右缘自下向上切开右结肠系膜后叶，沿结肠系膜后叶（Toldt筋膜）及Gerota筋膜间的无血管区分离至肝区，完整切除结肠系膜前后叶，清扫系膜内淋巴及脂肪组织。超声刀切开胃结肠韧带，打开肝结肠韧带和右膈结肠韧带，充分游离肠管后于右腹作一4～7 cm的纵行小切口，置入切口保护套后于体外切除右半结肠包括相应肠管及肿瘤和系膜，体外行回肠结肠侧侧吻合。
1.2.3 传统开腹手术组 行腹部正中切口，手术径路选择中间入路，手术方式及切除范围与腹腔镜组相同，行回肠结肠侧侧或端侧吻合。
1.2.4 观察指标 比较腹腔镜组与开腹组患者的手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复情况、住院时间、清扫淋巴结总数、并发症等,并进行对比分析，评价腹腔镜右半结肠切除术的安全性并作近期疗效比较分析。
1.3 统计方法
所有数据采用spss 17.0统计学软件进行统计学分析。计量资料用（x±s）表示，采用t检验进行两组均数间比较，计数资料用n(%)表示，采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者术中观察指标比较
147例结直肠癌患者均可完成手术，手术死亡病例，腹腔镜组无中转开腹病例。结果显示，腹腔镜组手术时间、手术切口长度、术中失血量与传统开腹手术相比，差异有统计学意义（P<0.05），其中腹腔镜切口长度显著小于开腹手术，术中失血量明显少于开腹手术，但手术时间较传统开腹手术时间稍长。两组在淋巴结清扫上并，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后恢复指标比较
147例结直肠癌患者在完成手术后的相关指标比较结果显示，腹腔镜组患者的下床活动时间、术后排气时间、术后进食时间、总住院时间均优于传统开腹手术，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 术后并发症比较
腹腔镜组术后并发症合计、切口相关并发症及肺部感染的发病率明显低于传统开腹手术根治术，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 术后随访
术后3个月开始分别对两组患者进行随访，采用电话或门诊进行随访， 腹腔镜组与开腹组的随访时间分别为 (21.9±5.1)个月和(21.7±5.9)个月，均无失访患者，记录随访期间患者死亡例数，复发例数与转移例数。腹腔镜组局部复发1例，远处转移3例，死亡1例；开腹组局部复发1例，远处转移2例，死亡2例。两组结直肠癌根治术术后随访结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
目前已有大量的循证医学研究证明，腹腔镜较传统结直肠手术安全、可行，患者术后疼痛轻、恢复快，术中并发症少，平均住院时间短[7]。但是腹腔镜辅助右半结肠切除术由于其解剖关系相对腹腔镜直肠癌较复杂、手术切除范围比较大、毗邻脏器多等因素，导致其发展较腹腔镜辅助左半结肠及直肠切除手术慢, 学习曲线相对较长[6]。该组显示腹腔镜手术时间稍长于传统手术,这可能由于腹腔镜下右半结肠癌根治术需要在腹腔镜下解剖和清扫肠系膜上静脉及外科干周围淋巴结，稍微不小心就容易导致难以控制大出血[8-9]，感觉到其手术难度大于其他腹腔镜结直肠切除手术。
该研究结果显示腹腔镜右半结肠切除术较开腹相比具有术中出血少；切口小,美观,创伤少;术后胃肠道功能恢复快，住院时间明显缩短，有利于患者恢复和早期进行辅助化疗等优点。因为腹腔镜下手术操作多数是有超声刀完成，故比开腹出血更少。由于腹腔镜操作与开腹手术相比对肠道干扰小,术后肠道功能恢复较快，该组腹腔镜术后排气时间（2.5±0.6）d, 明显少于开腹组（3.9±0.7）d，差异有统计学意义（P<0.05），与韩丁培等[6]报道的腹腔镜术后排气时间（2.1±0.7）d相似。腹腔镜辅助右半结肠切除术手术切口（5.3±0.7）cm,较开腹组（21.3±2.5）cm明显缩小（P<0.05），故患者术后镇痛要求少,术后康复相对较快，总住院时间明显缩短，这与文献报道相符[8]。该组显示69例腹腔镜右半结肠切除术术后并发症5例，而开腹组78例术后出现并发症20例，差异有统计学意义（P<0.05），说明腹腔镜右半结肠切除术是安全可行的，与文献报道一致[10]。
虽然腹腔镜右半结肠切除术具有手术创伤小，住院时间短等优势，但腹腔镜下右半结肠切除术在肿瘤根治性如淋巴结清扫等方面尚存在争议。结肠癌手术能否达到根治目的,关键在于肿瘤的切除范围和淋巴结清扫是否彻底。由于腹腔镜的放大作用,其视野较开腹手术更清晰，操作更方便,故同样可以达到彻底清除淋巴结的目的。该研究中，传统开腹及腹腔镜手术均遵守肿瘤根治原则，均于血管根部结扎，清扫中央组淋巴结，腹腔镜组清扫淋巴结数目16.4个，与开腹组相比差异无统计学意义(P>0.05)，与文献报道一致[6]。因该院腹腔镜右半结肠切除术自2010年之后开展，随访周期较短，该研究只探讨了其近期疗效。
有文献[11]研究显示中转开腹的病例有更多的并发症及较差的预后，其中术后粘连性肠梗阻发生率明显增多，且远期生存率显著低于开腹组，因此，腹腔镜手术医师必须熟悉腹腔镜右半结肠切除术的手术禁忌证和中转开腹的指征。对于既往有腹部手术史，预计腹腔内存在广泛粘连者，妊娠期妇女，穿孔或伴有急性肠梗阻急需手术者、肿瘤直径＞8 cm，术中止血困难者应慎重考虑行腹腔镜右半结肠切除术，首选传统开腹手术或其它治疗方案[6,12]。
腹腔镜右半结肠切除术较传统开腹手术已体现出一定优势，该研究结果也初步肯定了腹腔镜右半结肠切除手术的可行性、安全性及根治性，但其远期疗效如何，尚需大宗的临床研究及循证医学去证实。
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参考文献
[1] 郑民华.腹腔镜手术在普外科的应用与发展趋势[J].中国微创外科杂志，2010,10（12）：1057-1509.
[2] Kwok SP. Prospective evaluation of laparoscopic-assisted large bowel excision for cancer[J]. Ann Surg, 1996, 223(2): 170.
[3] Adamina M, Manwaring ML, Park KJ, et al. Laparoscopic complete mesocolic excision for right colon cancer[J]. Surg Endosc,2012 ,6(10):2976-2980.
[4] 刘永光, 郭澎, 孙军席, 等. 腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术的回顾性研究[J]. 中国肿瘤临床与康复,2010, 17(5): 469-471.
[5] Feng B, Sun J, Ling TL,et al. Laparoscopic complete mesocolic excision(CME) with medial access for right-hemi colon cancer: feasibility and technical strategies[J]. Surg Endosc,2012,26(12):3669-3675.
[6] 韩丁培，陆爱国，冯浩，等.腹腔镜辅助与开腹手术行右半结肠切除术疗效比较[J]. 中国实用外科杂志, 2013,33(1): 77-80.
[7] Ohtani H, Tamamori Y, Arimoto Y，et al. A meta-analysis of the short- and long-term results of randomized controlled trials that comparedlaparoscopy-assisted and open colectomy for colon cancer[J]. J Cancer, 2012, 3: 49-57.
[8] 胡侃.腹腔镜辅助右半结肠切除术治疗结肠癌疗效观察[J].中外医疗杂志, 2012, 31(22): 176.
[9] Li JC, Leung KL, Ng SS，et al. Laparoscopic-assisted versus open resection of right-sided colonic cancer-a prospective randomized controlled trial[J]. Int J Colorectal Dis, 2012, 27(1): 95-102.
[10] 杜峰，王栓铎，李毅星.腹腔镜与开腹右半结肠切除术根治结肠癌疗效比较[J].中外医疗杂志, 2011, 30(11): 51-53.
[11] 李临海，王昆华，龚昆梅，等.腹腔镜胃肠手术中转开腹的多因素分析[J]. 中国微创外科杂志，2012，12（11）:987-989.
[12] 丁卫星. 腹腔镜下右半结肠切除术适应证选择和规范实施[J].中国实用外科杂志，2011，31(6):536-540.
（收稿日期：2014-04-30）
