韦华玉1 王 伟1 路 玫2 玉 海1 李 伟1 刘 刚1 梁建波1
1.广西壮族自治区人民医院泌尿外科，广西南宁 530021；2.广西壮族自治区人民医院临床药学部，广西南宁 530021
[摘要] 目的 观察血必净在肾结石合并泌尿系统感染患者皮肾镜取石术(PCNL)围术期的临床应用疗效及对术后预防全身炎症反应综合征（SIRS）发生的效果。方法 选取60例采用PCNL治疗的肾结石合并泌尿系统感染患者为研究对象，采用数字法随机将患者分为两组，其中对照组30例围术期给予常规抗生素预防术后SIRS发生，观察组在对照组治疗基础上给予血必净50 mL加入500 mL 5%葡萄糖溶液静脉滴注，观察比较两组患者术后SIRS发生率及术后生命体征、实验室指标情况。结果 观察组术后SIRS发生率为16.7%（5/30），低于对照组36.7%(11/30)，脓毒症发生率为0，低于对照组10.0%（3/30），MODS发生率为6.7%（2/30），低于对照组23.3%（7/30），观察组术后2,4,6 d在白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等方面均优于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用血必净预防肾结石合并泌尿系统感染患者PCNL后发生SIRS临床效果显著，能够有效地改善患者临床指标，减少多器官功能障碍综合征（MODS）及脓毒症的发生，缩短住院时间，提高结石治疗效果，值得临床推广应用，PCT监测在PCNL中有重要的临床价值。
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关键词 血必净； 全身炎症反应综合征； PCNL； 脓毒症； 多器官功能障碍综合征
[中图分类号] R699.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（a）－０012-04
[课题来源] 广西医疗卫生重点科研课题（重200722）。
[作者简介] 韦华玉， 副主任医师。
全身炎症反应综合征（SIRS）是临床常见的不可控的全身炎症反应状态，严重的可导致脓毒症及多器官功能障碍综合症（MODS）的发作[1]。行PCNL，特别是术前合并泌尿系统感染患者，术后SIRS发病率较高，有统计表明[2]，合并泌尿系统感染患者PCNL术后SIRS的发病率高达30%~50%，其中脓毒症比例高达5%~10%。这不仅严重的影响了手术治疗的效果，更威胁着患者的生命安全。因此预防术后SIRS的发生在PCNL的治疗过程中有着重要的临床价值。血必净是根据我国传统中医药“血府逐瘀汤”进行改良的中药静脉注射液，其具有活血止血与活血化瘀，溃散毒邪之效果，临床研究表明其对内毒素的拮抗及免疫反应调节、内皮细胞的保护效果显著[3]。该研究选取该院2012年6月—2014年1月收治的感染性肾结欲行PCNL治疗患者60例为研究对象，即对比观察了该院目前对感染性肾结石PCNL患者预防术后SIRS发生的方法及效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院2012年6月—2014年1月收治的感染性肾结石欲行PCNL治疗患者60例为研究对象。其中男性35例，女性25例，年龄在32~68岁，平均年龄（51.5±7.8）岁。结石大小用结石负荷表示（stone burden，定义全部结石的长和宽度之和），均＞ 6 cm，所有入选患者入院后尿细菌培养均提示为非产ESBLs的大肠埃希菌，入院后均给予敏感的头孢他啶抗感染治疗。数字法随机将患者分为两组，其中观察组和对照组各30例，两组患者一般资料比较见表1。
1.2 方法
两组患者均给予PCNL治疗，硬膜外阻滞麻醉成功后，患者取截石位，经尿道插入膀胱镜，逆向插入导丝，顺之插入输尿管导管，退出导丝后 留置导尿管，固定后对合并输尿管结石患者给予输尿管结石碎石。插入输尿管导管，改为俯卧位，B超定位下于12肋下、11肋间或10肋间腋后线到肩胛旁线间区肾盏穿刺，输尿管注入生理盐水后拔除穿刺针芯，肾中盏后组穿刺，置入导丝，切开皮肤，退出穿刺针，COOK筋膜扩张器根据结石大小依次行扩，置入相应大小Peel-away鞘，插入输尿管镜确定结石位置后，直视下气压弹道碎石机粉碎结石并不断冲出结石碎片，必要时行二期取石。取石结束后常规放置双J管（置管1月）和肾造瘘管（置管1周）。
对照组术前30 min给予头孢他啶2.0 g（葛兰素公司）加入0.9％氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，术后bid连续治疗7 d；观察组在对照组治疗基础上，术前及术后加用血必净（天津红日药业股份有限公司）50 mL，加入500 mL 5%葡萄糖溶液, Q d连续治疗7 d。
1.3 观察指标
观察比较两组患者一般资料、结石大小、手术时间、术后并发症发生情况及术后不同时间段各检查指标情况。其中术后2、24、72 h早上分别记录患者生命体征包括心率、呼吸、体温情况2次，取平均值记录，并在检查后抽血复查患者白细胞计数、CRP、PCT及细菌内毒素水平。术后并发症诊断标准[4]：SIRS：以下4项符合2项或2项以上：①体温超过38℃或低于36 ℃；②心率超过90次/min；③呼吸超过20次/min或动脉血PaCO2低于4.27 kPa；④白细胞高于12×109/L或未成熟中性粒细胞超过10%。脓毒症：体征及白细胞计数符合SIRS标准外C反应蛋白、PCT、细菌内毒素增高正常2个标准差。MODS：在体征及白细胞计数符合SIRS标准外，存在2个及2个以上器官功能衰竭。
1.4 统计方法
数据均用spss17.0统计分析软件包进行处理。计量数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数数据采用χ2检验。
2 结果
2.1 一般资料
两组患者一般资料比较见表1。
2.2 并发症
两组患者手术均顺利完成，术后两组患者并发症发生率比较见表2。由此可见观察组临床术后SIRS发生率为16.7%，低于对照组36.7%，脓毒症发生率为0%，低于对照组10.0%，MODS发生率为6.7%，低于对照组23.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 实验室检查结果
两组患者术后2 h、24 h、72 h复查各实验室指标比较见表4。由此可见观察组术后各时间段在血白细胞计数、C反应蛋白、血降钙素原、细菌内毒素等指标均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
PCNL目前已成为泌尿外科常见的手术之一，是大多数肾结石患者的首选方法，随着目前镜下技术的普及，其并发症的增多逐步被临床医生所重视，其中SIRS由于其发展的复杂性及较高的发生机率[5]，得到了格外的关注。SIRS是由于机体受到严重的感染、创伤、缺氧或再灌注损伤时出现的失控性全身炎症反应，其诊断主要依据为患者的生命体征异常，在PCNL术中借助高压水泵时肾盂内压的增高可导致局部的细菌及内外毒素逆流进入血液，有统计表明[6]在PCNL后的发病率高达25.8%~37.0%，其中SIRS所致的脓毒症发病率在0.2%~1.5%，脓毒症所致病死率高达20%~40%，另外SIRS也可能引发多器官的功能衰竭[7]，对患者的生命带来威胁，对患者术后的临床疗效带来了较大的影响。PCNL后发生SIRS的主要因素主要包括患者的基础疾病、尿路感染史、结石大小及手术史情况等，因此感染性肾结石患者术后发生SIRS、脓毒症及MODS的几率有统计表明[8]在30%~50%、5%~10%、10%~20%之间。单纯在术前及术后给予广谱抗生素的应用，对于SIRS的预防和治疗效果可能受到耐药性、剂量等因素的影响。
血必净注射液的主要成分为红花，赤芍，川芎，丹参，当归，辅料为葡萄糖，是在古方血府逐瘀汤的基础上研制而成，现代药理证明[9-10]，该药可改善休克时的微循环，降低细菌内毒素所致的病理损害，降低炎性反应，抑制肉芽肿的形成，此外还可通过降低血小板聚集性及其细胞膜表面黏附性，抑制血栓形成，具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪的作用。
该结果显示，使用血必净加抗生素的观察组术后发症SIRS发生率为16.7%，低于单用抗生素的对照组36.7%；观察组脓毒症发生率为0%，MODS发生率为6.7%，而对照组发生率分别为10.0%和23.3%，差异有统计学意义。其结果说明感染性肾结石患者在围术期应用血必净能够较单一应用广谱抗生素减少并发症的产生。结果还显示，观察组使用血必净后CRP和PCT较对照组明显降低，CRP和PCT较对照组在72 h后得到快速下降。有研究表明[11]，SIRS与CRP有着密切的联系，CRP过高可刺激单核细胞释放IL-1、IL-6、TNF-α等炎症介质的释放，导致内皮细胞粘附因子及单核细胞趋化蛋白的介导作用发生，内皮功能紊乱，加之内毒素的增高可快速恶化SIRS的进展，由此可见患者在应用血必净后CRP的降低对患者SIRS的发生起到了良好的预防作用。PCT及内毒素的升高是SIRS发生的前兆，且在SIRS急性期会出现对数增长的趋势，与对照组比较，观察组患者术后得到了有效的控制，进一步对术后患者发生SIRS、脓毒症及MODS的发生起到了良好的预防效果。有一组研究PCT在上尿路腔内碎石术经3~5 d的抗菌药物治疗后，其水平较初始值下降90%以上，故可以通过每日PCT监测作为使用抗菌药物的指征，可使抗菌药物治疗的疗程缩短，减少了抗菌药物使用，使耐药率和不良反应发生率降低。该研究认为PCT监测对于上尿路腔内碎石术后脓毒症早期诊断、抗菌药物合理使用、疗效判断及降低耐药率具有重要价值，根据PCT感染指标应用疗效确切的广谱抗菌药物对于严重脓毒症及脓毒性休克病程转归至关重要[12]。该研究也得类似结果，显示了PCT在经皮肾镜手术中具有重要的临床应用价值。
综上所述，该研究通过对比分析该院目前对感染性肾结石PCNL患者预防术后SIRS发生的方法及效果可以看出，采用血必净预防肾结石合并泌尿系统感染患者PCNL后发生SIRS临床效果显著，能够有效地改善患者临床指标，减少MODS及脓毒症的发生，提高结石治疗效果，值得临床推广应用。PCT监测在PCNL中有重要的临床应用价值。
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参考文献
[1] 李丽华，李春盛． C-反应蛋白与全身炎症反应综合征和多脏器功能障碍综合征的关系[J]． 中华急诊医学杂志，2003，12(1):48-49．
[2] Unsal A，Resorlu B，Atmaca AF，et al． Prediction of morbidity and mortality after percutaneous nephrolithotomy by using the Charlson Comorbidity Index[J]． Urology，2012，79(1) : 55-60．
[3] 方凯，王晓玲.血必净注射液对多器官功能障碍综合征的临床作用研究[J].中国中西医结合杂志，2013,33(2):205-207.
[4] 王小荣，李琳琳，牛春雨，等． 全身炎症反应综合征防治研究进展[J]． 中国老年学杂志，2012，7(32) : 2899-2902．
[5] 邱道显，钟耕爱，郭来成，等.经皮肾镜碎石术患者血清CRP、IL-6水平变化及意义[J]. 山东医药，2013,53（35）：63-64.
[6] 张振琪.中西医联合超声碎石术治疗感染性肾结石的疗效观察[J].中华医院感染学杂志，2013,23（4）：826-827.
[7] 曹赟杰,宋广来,徐仁芳,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗感染性肾结石[J].中国微创外科杂志,2011,11(8):709-711.
[8] 李天，李逊，何永忠，等.经皮肾镜下双频双导管碎石系统治疗肾脏铸型感染性结石[J].中国内镜杂志，2012，18（8）：855-857.
[9] 王琳,阎妹,张津平.血必净注射液联合左氧氟沙星治疗泌尿系统感染的临床观察[J].中国药房，2013,24（44）：4187-4188.
[10] 刘雪峰，李文放．血必净注射液对重症监护病房严重脓毒症患者器官功能保护作用的临床研究[J].中国中西医结合急救杂志,2010,17(1):20-23.
[11] 赵春利,王佳荣,张颖,等.经皮肾镜下气压弹道碎石术与超声碎石术治疗感染性肾结石疗效观察[J]. 中国全科医学，2011,14（7C）：2450-2451.
[12] 邓刚,马立彬,居翔,等.血清降钙素原在上尿路腔内碎石术后脓毒血症诊治中的应用研究[J]. 中华医院感染学杂志，2013,23(24): 5924-5926.
（收稿日期：2014-06-04）
