[摘要] 目的 探讨早期应用气管切开术对重度颅脑损伤患者临床疗效、肺部感染以及预后的影响。 方法 选取2013年4月～2014年7月在本院诊治的122例重度颅脑损伤患者作为研究对象，按照气管切开时机分为治疗组（70例）和对照组（52例）。治疗组在伤后24 h内行气管切开，对照组则在受伤24 h后行气管切开，其余治疗方法相同。观察两组的临床疗效、神经功能缺损改善程度、肺部感染和控制情况以及预后结局。 结果 治疗组的总有效率为97.1%，显著高于对照组的80.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后的神经功能缺损评分显著低于治疗前，治疗组治疗后的神经功能缺损评分显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的肺部感染发生率为27.1%，显著低于对照组的51.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的感染控制率为68.4%，显著高于对照组的37.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的感染控制时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的死亡率为33.9%，显著低于对照组的55.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 早期给予重度颅脑损伤患者气管切开术能够有效防治肺部感染，改善患者预后，效果显著，安全性好，值得临床推广应用。 
[关键词] 早期气管切开；重度颅脑损伤；肺部感染；预后 
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）01（a）-0057-04 
颅脑损伤是外力作用于头部导致颅脑出现损伤的一类疾病。重度颅脑损伤患者往往存在严重的意识障碍，在短期内不能完全清醒，并伴有呼吸中枢受损，经常会出现口鼻腔分泌物增多、呼吸道不畅，进而引发肺部感染等并发症，增加致残率和死亡率[1-2]。研究[3]显示，及时行气管切开能积极防治重度颅脑损伤患者并发肺部感染，改善预后。本研究通过比较不同时机行气管切开术的重度颅脑损伤患者的临床疗效、肺部感染发生率、控制率、及死亡率等指标，探讨早期气管切开对重度颅脑损伤患者疗效和预后的影响。 
1 资料与方法 
1.1 一般资料 
选取2013年4月～2014年7月本院神经外科收治的122例重度颅脑损伤患者作为研究对象，均符合以下标准：①经头颅CT或磁共振成像检查确诊为重度颅脑损伤，包括颅内血肿、脑挫裂伤、脑室出血、脑干损伤、蛛网膜下腔出血或颅底骨折等；②年龄≥18岁，发病时间≤24 h，受伤原因为车祸、高处坠落、打击伤等；③入院时未合并肺部感染及重要脏器功能不全；④家属依从性较好，完全配合医护人员完成全部治疗。按照气管切开时机将入选患者分为治疗组（70例）和对照组（52例）。治疗组中，男性48例，女性22例；平均年龄（46.27±17.23）岁；平均格拉斯哥昏迷评分（GCS）（5.22±2.21）分；APACHE Ⅱ评分（17.29±5.65）分；闭合性创伤57例，开放性创伤13例；合并多发性创伤25例。观察组中，男性40例，女性12例；平均年龄（45.38±16.42）岁；GCS评分（5.63±2.14）分；APACHE Ⅱ评分（17.62±5.32）分；闭合性创伤39例，开放性创伤13例；合并多发性创伤23例。两组的性别、年龄、GCS评分、APACHE Ⅱ评分、创伤类型和是否合并多发创伤等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 
1.2 治疗方法 
所有患者收治后密切观察其病情变化，积极治疗原发创伤及合并伤，及时给予吸氧、脱水降颅压、抗感染、营养神经、营养支持等常规治疗。出现肺部感染者均进行痰液培养，并根据药敏试验结果选择敏感抗生素进行治疗。治疗组在伤后24 h内行气管切开，对照组则在受伤24 h后行气管切开。气管切开术均由具有丰富临床经验的医师于床边实施，操作过程如下：患者取仰卧位，头部尽量向后仰，使气管接近皮肤，局部浸润麻醉成功后，选取颈前正中环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指作正中纵行切口，切开皮肤和皮下组织，分离气管前组织，切开气管，插入气管套管，最后进行创口处理。术后均无出血、皮下气肿、局部感染等并发症发生。 
1.3 观察指标 
1.3.1 临床疗效判断标准 痊愈：颅脑外伤病情得到控制，无肺部感染，神经功能恢复正常；有效：颅脑外伤病情明显好转，无肺部感染，神经功能较治疗前大幅度改善；无效：病情及神经功能无好转迹象，合并肺部感染[4]。总有效率=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。 
1.3.2 神经功能缺损的改善情况 神经功能缺损评分参照《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》（1995年版）[5]。该标准分为意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、和步行能力等8个维度，每个维度均包含若干选项，代表不同的分值。各维度的得分相加即可得出总分，最高分为45分，最低分为0分，评分越高，表示神经功能缺损的程度越严重。已有研究显示，该评分标准在神经疾病患者中具有较好的信度、效度和敏感度[6]。 
1.3.3肺部感染、感染控制的情况及时间 肺部感染诊断标准[7]：气道分泌物明显增多，呈脓性，且体温>38℃；白细胞计数>15×109/L；呼吸音增粗或有啰音；X线胸片显示双肺有炎性病变。肺部感染控制标准：气道分泌物明显减少，且体温<38℃；白细胞总数及分类正常；呼吸音清；胸片显示肺野清晰，无炎性改变。感染控制时间定义为从出现肺部感染到感染完全被控制所需的时间。 
1.3.4 预后结局 所有患者均随访至2015年5月，观察其预后情况，包括生活自理、生活需人照料、植物状态、死亡等结局。 
1.4 统计学处理 
采用spss 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。　2 结果 
2.1 两组治疗效果的比较 
治疗组的总有效率为97.1%，显著高于对照组的80.8%，差异有统计学意义（χ2=9.019，P=0.003）（表1）。 
2.2 两组神经功能受损情况的比较 
两组治疗前的神经功能缺损评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的神经功能缺损评分显著低于治疗前，治疗组治疗后的神经功能缺损评分显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。 
2.3 两组肺部感染、感染控制情况及时间的比较 
治疗组的肺部感染发生率为27.1%，显著低于对照组的51.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的感染控制率为68.4%，显著高于对照组的37.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的感染控制时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。 
表3 两组肺部感染、感染控制情况及时间的比较 
2.4 两组预后结局的比较 
两组中，可判断预后结局者共104例（治疗组59例，观察组45例）。治疗组的死亡率为33.9%，显著低于对照组的55.6%，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。 
表4 两组预后结局的比较[n（%）] 
3 讨论 
重度颅脑损伤发病迅猛，病情险恶，并发症多，病死率及致残率极高，其早期死亡常取决于原发性脑损伤的严重程度，但在原发病基础上继发的二次脑损伤及并发症，常为其致死的主要原因[8]。重度颅脑损伤患者常合并继发性呼吸功能障碍，以呼吸道梗阻多见，除由于颅内压升高、脑干挫裂伤或颅脑血肿引起的呼吸中枢控制通路受干扰的中枢性原因外，还包括以下原因[9-10]：①患者意识障碍，咳嗽和喷嚏等生理学防御反应减弱或消失，不利于分泌物及内出血的排出；②胃肠蠕动减弱，呕吐可引起胃内容物反流，出现误吸；③深昏迷患者下颌松弛，舌根后坠，堵塞气管，导致胸内压升高，压力传至颅内，加重颅内高压；④外伤性癫痫引起的持续频发的抽搐和喉头痉挛引起气道狭窄；⑤反复使用脱水剂，使痰液黏稠，不易咳出而积聚于气道内。呼吸功能障碍可影响肺部通气，出现低氧血症，加重脑部的原发性损伤，延长患者意识和神经功能恢复的时间。此外，长时间的意识障碍和卧床也会进一步引起呼吸道分泌物增多，难以排出，进而加剧肺部感染的风险和脑部缺氧的症状，使得病情反复，陷入恶性循环[11]。 
气管切开术能够减少患者解剖死腔，适当增加肺泡通气量，降低气道阻力，减少呼吸用功，有效改善全身组织缺氧的状态，作为一种操作简单的微创手术已在神经外科普遍应用[12]。气管切开在重度颅脑损伤患者中具有不可替代的作用，但何时行气管切开术的效果最佳，目前业内仍未达成共识。本研究结果显示，早期气管切开术患者除了可以获得更好的治疗效果以外，还可以促进神经功能恢复。早期气管切开的优势主要体现在以下几个方面[9-13]：①缩短了通气路径，减少了60%～70%的死腔和阻力，减轻了体力消耗，有利于患者自身气体的有效交换；②在有条件的情况下，可利用呼吸机进行人工呼吸，防止患者出现低氧血症或脑部缺氧对脑部造成的二次创伤，从而提高抢救成功率；③有利于通过吸痰等手段清除患者呼吸道中的呕吐物、血液及分泌物，降低肺部感染发生率；④解除呼吸道上口的阻力，不再因Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对颅神经受损而导致呼吸道梗阻。 
肺部感染是重度颅脑损伤的最常见并发症之一，常发生在伤后2～10 d，以伤后3～5 d最多见。已有研究[3，12，14]显示，早期给予重度颅脑损伤患者气管切开可以有效降低肺部感染发生率，本研究也获得了相同的结果，同时还发现治疗组的感染控制率显著高于对照组，感染控制时间显著短于对照组，其原因除了及早足量使用抗生素之外，还可能与早期行气管切开术有密切关系[15-16]，具体如下：①早期气管切开更能充分保证机体各器官组织的氧供，促进血液循环，从而更有利于抗生素充分快速输送到肺部感染部位，有效杀灭病原菌。此外，气管切开减少了厌氧菌感染机会，可减少抗生素的使用和耐药菌的产生。②气管套管不经过口咽部，减少了误吸等原因引起的感染来源，还可以保证正常的吞咽功能，尽早经口进食，从而加强了营养，提高了机体抵抗力。③气管切开后利于经呼吸道直接给药，与静脉给药相比，其具有局部药物浓度高、抗菌作用强、不易出现菌群失调、减少不良反应等优点[17]。 
需要注意的是，气管切开本身可损伤气管、支气管黏膜，使患者丧失吸入气的湿化和过滤功能，引起痰液黏稠，这增加了肺部感染的风险[18]，但本研究结果显示，对于易出现感染的高危患者，早期气管切开不仅不增加肺部感染发生率，而且有利于控制感染，疗程短，不易出现严重缺氧而加重病情。邓清军等[14]的研究显示，重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染以革兰氏阴性杆菌为主，耐药性高，临床上应根据痰培养药敏结果合理选用抗菌药物，以利于肺部感染的控制，因此，对于气管切开的并发症，可通过加强护理、严格执行无菌操作和定期雾化吸入等手段进行有效预防，并不影响患者的治疗效果和预后。 
本研究结果还显示，早期气管切开可以显著改善重度颅脑损伤患者的预后，降低死亡率，这与手术时机的选择有很重要关系。根据临床经验，在发病24 h后，重度颅脑损伤患者脑水肿达到最大值，大脑严重缺血缺氧，同时呼吸道分泌物会持续增加，体内二氧化碳潴留也会不断加重，此时的手术难度很大，成功率也降低，术后气胸、纵隔气肿等并发症的风险也大大增加，不利于预后[19]。早期气管切开（24 h内）可有效阻断脑缺氧环节，减轻继发性脑损伤，为患者安全度过创伤急性期提供了有利条件[20]。 
综上所述，尽管对气管切开的时机仍存在争议，但大量证据显示，对重度颅脑损伤患者尽早行气管切开术，有利于患者的救治和恢复。本研究结果显示，早期气管切开可有效提高重度颅脑损伤患者的治疗效果和神经功能恢复程度，对防治肺部感染和改善预后有着重要意义。