高 为
兴化市妇幼保健院 福建省兴化市 318000
【摘 要】回顾分析我院10 年间精索静脉曲张患者临床资料，通过统计分析软件比较分析三种手术（腹膜后精索静脉高位结扎术(Palomo 术式、腹腔镜精索静脉高位结扎术、显微外科精索静脉结扎术) 的手术时间、住院费用、术中出血、术后胃肠功能恢复时间、并发症等参数。三种手术方案各有其优缺点，在临床治疗的选择中, 应根据病人的病情、经济状况、主观要求, 结合本单位的医疗设备以及医师的技术经验, 严格把握手术适应症, 制定合适的手术方案。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 精索静脉曲张；腹腔镜；显微镜；Palomo 术式；临床疗效
精索静脉曲张(Varicocele，VC)[1] 是精索内蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或因静脉瓣膜损坏引起血液倒流，而形成局部静脉扩张、迂曲、伸长的病理现象。精索静脉曲张（VC）在男性当中是一种较为常见泌尿生殖系统的疾病。
目前治疗精索静脉曲张的手术方案有很多，且各有长处，众说纷纭，但较为常用的有[3]：腹膜后精索静脉高位结扎术(Palomo 术式)、腹腔镜精索静脉高位结扎术、显微外科精索静脉结扎术三种。本研究通过回顾分析我院精索静脉曲张患者的临床资料，分析其手术治疗的近、远期疗效。
1 资料
回顾分析我院2004 年7 月～ 2014 年7 月治疗的274 例青少年原发性精索静脉曲张临床资料，所有患者均因体检发现或阴囊坠胀、胀痛就诊，经查体及彩超确诊原发性精索静脉曲张，并排除继发性精索静脉曲张。年龄10 ～ 20 岁， 平均17.05±2.85 岁，均未婚育，其中单侧245 例，双侧29 例，Ⅰ度8 例，Ⅱ度140 例，Ⅲ度126 例。根据手术方式不同，分为开放手术腹膜后精索静脉高位结扎术组( 开放手术组)，腹腔镜精索静脉高位结扎术组( 腹腔镜组)，显微外科精索静脉结扎术组( 显微镜组)。3 组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2 方法
2.1 腹膜后精索静脉高位结扎术(Palomo 术式)[4]
持续硬膜外麻醉后平卧位，取患侧下腹麦氏点处斜切口，长约3cm 顺纤维方向切开腹外斜肌键膜，止血钳钝性分开腹内斜肌、腹横肌，切开膜横筋膜。将腹膜推向内侧，在膜腹后、腰大肌前找到精索，锐性分离精索内筋膜，游离并保护输精管，分离出精索血管束，集束结扎切断。缝合切口，不留置引流，术后卧床休息1d。
2.2 腹腔镜精索静脉高位结扎术
气管内全麻， 头低足高30 °，co2 气腹压力保持在12-15mmHg，3 孔法，脐下缘置入5mm 或10mm Trocar 并置入腹腔镜，麦氏点及左侧对应位置分别置5mmTrocar，距内环口 2cm 处剪开后腹膜，游离精索内静脉，7 号丝线结扎、双极电凝、钛夹或Hemolok 夹闭精索内静脉，中间离断。
2.3 显微外科精索静脉结扎术
持续硬膜外麻醉或局部神经阻滞麻醉后平卧位，在患侧腹股沟外环口下方1cm处作横行或斜行切口，长1.5cm。逐层切开皮肤、皮下及浅筋膜，显露精索，拉钩牵出精索并固定，钝性分开提睾肌找到输精管给予保护。打开精索外、内筋膜，在双人双目放大10 倍视野下解剖血管束，保护肇丸动脉、淋巴管和神经，将分辨出静脉分别结扎，仔细止血，如遇明显曲张的精索外静脉，一并结扎。
2.4 观察指标及标准
比较患者的手术时间、术后住院时间及住院费用。术后1 周及6，12 个月随访。对比患者术后阴囊水肿、睾丸附睾炎、睾丸萎缩（B 超示术后睾丸体积较术前小3ml 以上为萎缩）及复发[B 超示术后平静呼吸时精索静脉内径)2mm 和( 或)Valsalva试验内径)3 mm 为复发] 等近、远期并发症发生情况[5]。评价两组患者术后6 个月精液质量改善情况：精子数提高，精子活力提高>5%，精子密度提高>20%，a、b级精子百分比升高>5%，认为精液质量提高。
2.5 统计学处理
采用spss13.0 统计软件，计量资料以表示，组间及组内比较均采用t 检验，组间计数资料的比较采用X2 检验。
3 结果
3.1 3 组患者手术均顺利完成开放手术组术后复发4 例(2.23%)，切口感染1 例，尿潴留2 例；腹腔镜组无术后复发病例，附睾炎1 例，出血1 例，尿潴留2 例；显微镜组无术后复发及近期并发症。3 组患者术后住院时间比较差异无统计学意义；3 组手术时间、住院费用比较差异均有统计学意义，开放手术组手术时间最短，住院费用最低；开放手术组术中出血量显著少于腹腔镜组，但腹腔镜组与显微镜组比较差异无统计学意义；开放手术组、显微镜组术后胃肠功能恢复时间显著短于腹腔镜组，但开放手术组与显微镜组比较差异无统计学意义，见表1。
3.2 患者手术前后精液质量
在精液参数方面, 患者术后精子活力(a+b)、正常形态精子率较术前有显著的提高，而精液量、精子密度则与术前无统计学差异，见表2。
4 讨论
对于外科治疗，腹膜后精索静脉高位结扎术(Palomo 术式) 具有操作简单、治疗费用低等特点，适合在基层医院中广泛开展。腹腔镜精索静脉高位结扎术较适合于双侧精索静脉曲张或具有美观要求者。显微外科精索静脉结扎术具有症状改善明显、复发率更低、并发症更少等优势。在临床治疗的选择中，应根据病人的病情、经济状况、主观要求，制定合适的手术方案。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 艾庆燕， 赵豫凤， 王艳梅， 等. 精索静脉曲张致男性不育机制研究进展[J].ChineseGeneral Practice，2011，14（8C）：2813—2815.
[2]Ghanem H，Anis T，Elnashar A，et a1.Subinguinal microvaricocelectomy versusretroperi - toneal varicocelectomy：comparative study of complications and surgical outcome.Urology，2004，64（5）：1005-1009.
[3] 朱瑞龙. 青少年原发性精索静脉曲张外科治疗的临床研究[D]. 南方医科大学，2012
[4] 李林金， 朱建龙， 鲍文朔， 等. 显微镜下与传统开放手术治疗精索静脉曲张疗效对比分析[D]. 浙江医学，2014，38（10）：882-883
[5]Xie Min．Curative effects analysis of spermatic vein ligation under microscope and laparoscope for varicocele treatment[J].ChineseJournal of Andrology，2011，（25）.
