妊娠中晚期子宫动脉血流阻力在子痫前期预测的临床研究
6月-2014年8月本院收治的妊娠中晚期子痫前期患者30例与正常孕妇30例，根据诊断结果将其分为子痫前期组与正常妊娠组。两组患者行多普勒超声检测，对比分析两组患者在妊娠中晚期所进行的子宫动脉血流阻力结果及分娩质量。结果：子痫前期组产妇的搏动指数（PI）与阻力指数（RI）均高于正常妊娠组，1 min Apgar评分与新生儿体重均低于正常妊娠组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在妊娠中晚期孕妇的临床诊治过程中，采取多普勒超声检测，可以简便、有效预测子痫前期，从而指导医师及时采取相应对策，为早期治疗、降低子痫前期发生率及其危重并发症发生和母婴病死率提供重要的临床依据。
【关键词】 妊娠中晚期； 子宫动脉血流阻力； 子痫前期
子痫前期是临床上一种较为特殊的妊娠期高血压疾病，一般出现在妊娠20周以上，该病如若未能得到及时有效的治疗，将会对患者的全身脏器都造成明显的损害作用，并有可能恶化为子痫，从而直接威胁到母体和婴儿的生命安全[1]。以子痫前期为主的妊娠期高血压疾病目前在我国临床上的发病率为9.4%，国外报道为7%～12%，它是当前导致孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一[2]。当前学界对于子痫前期的发病病因及发病机制尚未出现明确的阐释，而针对该病在临床诊治上的高难度，在妊娠中晚期早日检测并及时治疗子痫前期是减少并发症、有效降低临床上患者致死率的关键途径。多普勒超声作为一种在临床有较高应用价值非创伤性检查方法，目前已被广泛运用[3]。多普勒超声检测能够通过对子宫动脉血流阻力的大小进行实时检测，从而准确将胎盘血管的阻力状态反映出来，从而帮助医师在在子痫前期及时发现妊娠高血压疾病高危患者[4]。本院通过对收治的子痫前期患者和正常孕妇给予子宫多普勒超声检测，肯定了多普勒超声预测子痫前期发生的功能，效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年6月-2014年8月本院收治的妊娠中晚期子痫前期患者30例与正常孕妇30例，所选研究对象均符合妊娠中晚期子痫前期的诊断标准。所有患者均无任何妊娠期内外科合并症，所有胎儿均为单胎。对所有患者的临床资料采用回顾性分析法，根据诊断结果将其分为子痫前期组与正常妊娠组例各30例。子痫前期组患者年龄22～29岁，平均（26.6±3.8）岁，孕次1～4次，孕周38～42周；正常妊娠组患者年龄21～28岁，平均（25.8±4.2）岁，孕次1～3次，孕周37～41周。两组患者在年龄、孕次等一般资料方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 检测方法 对两组孕妇于孕中、晚期进行两次子宫动脉多普勒超声检查。孕中期检查时间为孕20～24周，孕晚期检查时间为30～34周。具体检查过程如下：使用GE-730、Aloke-5型彩色多普勒超声仪，探头频率为3.5～5.0 MHz。将探头放置于孕妇的左、右骼窝处，以斜矢状切面对部分宫颈和部分子宫侧壁进行显示。首先，在盆壁与子宫下段肌层间找到骼内动脉；其次，从骼内动脉的远端分支靠近宫颈内口向外侧旁开1～2 cm处搜索子宫动脉血流信号，壁滤波范围为50～200 Hz，取样容积1～2 mm，声束与血流的夹角小于30°，固定扫描速度50 mm/s，
获得至少5个完整清晰、形态一致的脉冲多普勒血流频谱，对双侧子宫动脉血流的阻力指数（RI）、搏动指数（PI）值进行测量和记录，并取平均值。监测子宫动脉S/D、PI、RI及舒张早期切迹对不同孕周的正常孕妇进行循环系统血流动力学监测。
1.3 观察指标 比较两组患者的PI、RI、1 min Apgar评分及新生儿体重。
1.4 统计学处理 所有数据经Epidata双向核查输入计算机，使用spss 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，多组间比较使用方差分析，组间两两比较使用SNK检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
子痫前期组产妇的PI及RI均高于正常妊娠组，差异均有统计学意义（P<0.05）；子痫前期组的
1 min Apgar评分与新生儿体重均低于正常妊娠组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
作为临床上一种较为特殊的妊娠期高血压疾病，子痫前期是一般出现在妊娠20周以上，该疾病严重损害患者的脏器功能，并通过恶化为子痫的方式直接威胁到母体和婴儿的生命安全[5-7]。以子痫前期为主的妊娠期高血压疾病目前在我国临床上的发病率为9.4%，国外报道为7%～12%，它是当前导致孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一[8-11]。近年来，相关学者长期以来致力于子痫前期预测指标的研究工作中，并且已经发表相关报道或资料显示关于子痫前期的预测指标，但目前关于子痫前期在临床应用上的有效预测因子尚无明显的定论[12-14]。针对该病在临床诊治上的高难度，在妊娠中晚期早日检测并及时治疗子痫前期是减少并发症、有效降低临床上患者致死率的关键途径；其发病机理是血管内皮被损伤，致使舒血管因子和缩血因子失衡，患者呈现普遍性小动脉全身痉挛，降低了脏器功能和灌流量，同时血管内皮被损伤后，又促使凝因子和抗凝因子失衡，导致血液高凝状态产生，血管内形成了微血栓，其中慢性DIC为其重症表现[15-17]。其中子病前期发病机制主要是内皮细胞被损伤。
相关研究报道显示，当胚胎着床之后，为了满足胎儿和胎盘生长发育的需求，女性机体会的血管发生局部变化[18-19]。具体来说，女性血管重塑的口径会发生改变，使之前内径小、而流量低的小动脉会逐渐转变成流量更高、口径更大的子宫胎盘动脉[20]。这一局部变化的过程具有鲜明的时间性，而时间性则具体体现在当孕妇的妊娠周在20周以上时，局部变化过程已经十分明显。当孕妇的孕周到20～28周时，血管重塑进度达到高峰。此时孕妇所重塑的血管已基本可以满足胎儿及胎盘生长发育的需求。孕周超过28周以后，此时虽然孕妇的血管重塑活动依然在继续，但其重复活动的速度已经减缓很多。因此实际上，血管重塑的过程与胎儿生长发育的过程几乎是同步生成的。在血管重塑过程中会受到诸多因素的影响作用，例如蜕膜、滋养叶细胞等。还有专家学者指出，孕妇在胎盘部位的血管重塑活动使得子痈前期患者滋养叶细胞缺血缺氧，这就给我们以有益提示，即子痫前期病因可以尝试作为监测和预测子痫前期的观察指标。 多普勒超声作为一种在临床有较高应用价值非创伤性检查方法，目前已被广泛运用。在临床工作中，多普勒超声可以检测出血流阻力的大小，反映胎盘血管的阻力状态，在病理生理基础上早期发现妊娠高血压疾病高危患者。在这些研究发现中，关于子宫动脉多普勒预测子痫前期的研究是最多的，他们认为子宫动脉血流阻力指数（RI）反映母体-子宫-胎儿之间的血液循环状况，其供血不足可导致胎盘局部缺血、血栓形成等，与不良妊娠结局直接相关，研究结果发现子宫多普勒超声可预测子痫前期的发生。对子宫动脉的血流监测进行了大量的临床研究，文献[15]报道单独应用子宫动脉RI、PI、S/D及舒张早期切迹预测子痫前期均有统计学意义，但子宫动脉血流受到多种因素的影响，多普勒超声监测子宫动脉血流单一指标预测子痫前期等妊娠高血压疾病的敏感度由13.0%～92.9%不等。目前许多学者提出可结合子宫动脉血流动力学的多个参数联合预测子痫前期，可显著提高临床预测子痫前期疾病的敏感度、特异度[17]。但以上研究方向的结果尚需多中心、大样本的临床研究来进一步证实。在上述研究基础上，本项目采用前瞻性研究方法，拟对母体-子宫之间的血液循环动力学进行对比研究，通过彩色多普勒监测子宫动脉S/D、PI、RI及舒张早期切迹，对不同孕周的正常孕妇进行血流动力学研究，并追踪妊娠结局，旨在探讨子宫动脉血流RI变化在子痫前期的预测价值，为寻找一种能早期预测子痫前期的简便有效的方法，为早期治疗、降低子痫前期发生率和母婴病死率提供重要的临床依据。
相关研究显示，正常妊娠过程中，血管重铸是孕早中期子宫血管生理性改变现实，对胎儿来说母体对子宫血供较为关键，低阻高排状态在子宫动脉中和胎盘血流有着密切关系，也其中较为关键的环节。孕妇不断增长妊娠月份，子宫动脉各血流逐渐降低了阻力，当临近正常妊娠晚期时，舒张早期
V形切迹逐渐持低平状态，直到该表现显示为止[19]。而对于子痫前期患者子宫血管追踪研究时，可见障碍存在于子宫-胎盘-胎盘循环间，子宫动脉阻力和脐动脉阻力升高，而母体对子宫血供则降低，上述病理生理改变与不良妊娠结局有关。在出现子痫前期后，血管在子宫动脉重塑时会受到一定影响，其滋养层细胞未对螺旋动脉具完全侵蚀性，其被侵蚀部位仅为脱膜层和肌层末，致使肌层维持原有肌纤维结构，加之小动脉全身痉挛和管径狭小，从而增加了循环阻力，明显降低了舒张期子宫动脉血流速度，造成最终出现高阻低排征象，使得S/D、RI、PI值均有所提升。高血压和蛋白尿等的累积效应也会造成子痫前期症状，最终引发一系列不良妊娠结局。
另外，Meler等研究结果显示，预测患者子痫前期时，应用子宫动脉血流参数，追踪其不良妊娠结局，其效果明显优于脐动脉参数，以及患者大脑中动脉血流参数。可能是检测异常症状，在发生胎盘功能障碍晚期检测效果较好，容易检测出脐动脉异常血流，而子宫动脉会在较早时间出现血流变化，且子痫前期的发病机制的变化和其预测方法相互吻合，并且该预测方法和其病理生理改变也能相吻合[20]。从理论角度来看，比其他生化指标预测方法好。子痫前期发病一个重要原因就是，子宫动脉中滋养细胞不良逆行性浸润，而发生该过程的时间段通常会在孕14～16周期间，且该过程在孕24周前结束。因此，在孕16周之前预测子痫前期，通过监测子宫动脉血流参数不具实用意义。而孕24周后，子痫前期的病理过程和生理过程已基本结束，还有情况是，患者临床表现已出现较为典型，而再在这个时间段预测，使得预测行为失去了临床应用价值。依据相关研究结果可见孕20～24周时，患者子宫动脉S/D、PI和RI值有明显提高，若将预测时间节点取在孕22～24周，且符合了上述病理过程和生理过程，其所得结果能印证国内外学者研究结果。从该结果显示，预测效果在孕中期各种动脉血流阻力指数，经预测出结果均优于孕早期，且以下3项数据均呈负相关，即血流阻力值和新生儿体质量，以及出生孕周3项数据，因此各血流阻力指数需有明确预测意义，才能计算其预测界值，如孕中期子宫动脉血流阻力各参数（S/D值、PI值和RI值）等，这样建立的子宫动脉血流参数的评分标准，才会具有临床应用价值。
本次研究通过对本院收治的妊娠中晚期子痫前期的患者给予子宫多普勒超声检查，研究结果显示，子痫前期组产妇的搏动指数（PI）与阻力指数（RI）均高于正常妊娠组，1 min Apgar评分与新生儿体重均低于正常妊娠组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这说明，通过彩色多普勒监测对母体-子宫之间的血液循环动力学进行检测及纵向序贯观察研究，表示笔者已经找到了一种能早期预测子痫前期的简便有效的方法。彩色多普勒作为临床上测定子宫动脉血流动力学指标的一种方便、准确且无创的医疗技术手段，在实际应用过程中，容易被医护人员、广大孕产妇及家属接受，较容易实现社会效益和经济效益的有机统一。本次研究采用了无创性的彩色多普勒检查及临床纵向序贯观察，对母体与子宫之间的血液循环动力学进行了综合性研究，旨在寻找一种能早期预测子痫前期的无创、简便、有效的方法，同时为早期治疗、降低子痫发生率和母婴病死率提供重要的临床依据。本项目需高资历的专业B超医师提供准确可靠的B超结果。B超医师需较为熟练地对子宫动脉进行准确的定位，以及血液循环动力学的检测，以确保实验数据的准确性及可靠性。该项目市场前景广阔，将会带来非常好的社会效益及经济效益，有推广应用价值。
参考文献
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