祝二娟髙珺董立杰贾文莉
摘要目的：探讨授权管理对血液净化患者自体动静脉内瘘自我维护的影响。方法：将血液净化中心护理人员分为5个管理小组，分别为科研组、动静脉内瘘组、护理文件组、消毒隔离组、技术操作组，对其适当授权，以动静脉内瘘组为例，选择在本科室进行维持性血液透析（HD）患者动静脉内瘘各150例，比较授权管理前后患者对护士的满意度及自身护理能力。结果：实行授权后HD患者对护士满意度、內瘘自我护理能力、内瘘知识知晓、治疗依从性高于授权前（P<0.05）。结论：适度的授权管理能激发护理人员的潜力，提高HD患者內瘘自我护理能力，延长自体动静脉內瘘的使用寿命，增强团队合作意识，全面提高护理质量。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 授权管理；血液净化；动静脉内瘘doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.061
授权是指领导者授予下级一定的权力与责任，使下级在领导的监督下有适当的自主权、行动权和决策权［1］。授权管理是以保证医疗安全为前提，最大限度地发挥授权对象的能力［2］。血液透析（hemodialysis，HD）是终末期肾（endstagerenaldiseae，ESRD）患者的主要替代疗法，而血管通路是进行血液透析必不可少的前提条件，是HD患者的生命线，动静脉内瘘已成为目前最常用的血管通路，在我科使用动静脉内瘘（简称内瘘）行维持性血液净化患者占85％以上。因此，护理人员既要有精湛的专业技术保护这条生命线，还应该积极开展健康教育，让患者学会自我保健。自2013年1月起，我院血液净化中心将授权管理方法应用在护理工作中，效果良好，现报道如下。
1资料与方法
作者单位：221009徐州市江苏省徐州市中心医院血液净化中心
祝二娟：女，本科，副主任护师
通信作者：董立杰
1.1临床资料选择2013年1~6月在我院血液净化中心进行血液净化患者150例为对照组，其中男74例，女76例。年龄17~88岁，平均（50.5±4.5）岁。选择2013年7~12月我院血液净化中心进行血液净化患者150例为观察组，男73例，女77例。年龄17~87岁，平均（50.2±4.5）岁。所选病例均为碳酸氢盐透析液，3次/周，4h/次。两组患者性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组患者采用传统随机健康教育方式，并进行评价。观察组采用授权管理，由动静脉内瘘组建立责任护士-护理组长-护士长三级质控体系，责任护士实施针对性健康教育，采用口头教育、文字教育（宣传书册、健康教育卡片、杂志）、形象教育、示范教育，动静脉内瘘成功的患者示范等形式分阶段有计划地实施健康教育。
（1）术前健康教育。术前2d由责任护士运用案例、图册、幻灯模型等形式，采用面
对面示教方式进行一对一教育和指导，并示范术后术侧肢体的摆放位置。
（2）术后健康教育。术后指导患者观察切口敷料，保持敷料干燥平整，抬高术侧肢体20°~40°，保持肘关节>90°制动状态，睡眠时禁止患侧卧位、手枕，避免患肘受压，观察皮肤颜色、温度、肢体有无肿胀、感觉及手指活动情况。
（3）健手操训练。术后第2天开始指导患者循序渐进地做握拳、握球运动，促进内瘘发育，每日3次，每次约15min。（4）内瘘的自我监测方法。用非瘘侧示指和中指并拢触摸内瘘血管。成功的内瘘能触及震颤和听到血管杂音。如果不能触摸血管通路应侧耳倾听杂音。如发现内瘘的血管震颤减弱或消失，吻合口处触摸不到搏动提示内瘘堵塞，应立即到医院就诊，进一步检查治疗。
（5）透析后压迫止血。压迫止血力度以不渗血及触及有明显血管搏动或颤动为宜，一般压迫止血时间10~20min，前3次使用的内瘘以手指按压为宜。正确松解止血带的方法，如果松开后仍然渗血，应立即包扎，出血量较多时，应立即回血液净化中心处理。（6）动静脉内瘘的自我护理。注意保持内瘘侧肢体清洁卫生，避免手术切口及内瘘穿刺部位感染。造瘘侧肢体避免穿紧袖衣服，不戴手表，不提重物，不手枕，禁测血压、输液、输血、采血等操作，内瘘处戴护腕。保持术肢血液循环，防止指端肿胀及内瘘阻塞［3］，责任护士电话随访每周1次，持续3个月，以后每月1次，持续6个月。告诉患者如有特殊情况及时电话咨询责任护士，或回血液净化中心就诊。
1.3评价方法比较两组患者对内瘘维护的认知程度、对内瘘维护知识知晓程度和对护理人员护理服务满意度。在患者每次来血液透析时，责任护士主动与患者沟通，采用问答方式确认患者对内瘘知识认知程度，每2周由护理组长进行抽查，评价患者对宣教知识掌握及理解程度，并根据患者提出问题进行再次解答。每月由护士长对患者进行不定期检查，科室采用自行设计的调查表，由护士长和责任护士对两组患者分别进行测试，护士长实时监督，做到抽查与全面检查，随机与定期检查相结合，抽查针对问题及时整改。
1.4统计学处理采用spss10.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者对护士满意度及自我护理能力比较（表1）
2.2两组患者健康教育相关知识掌握情况比较（表2）
3讨论
顺利进行血液透析的基本保障是建立动静脉内瘘［4］，保护好内瘘除了医护人员的精心治疗和护理外，更主要是靠患者自己对维护内瘘知识的掌握和实施。特别是门诊透析患者，间歇期在家度过，应该让患者及家属积极参与，掌握防止和清除这些因素造成不良影响的方法，提高患者自我保健意识和能力［5］。传统的健康教育存在的问题是绝大多数护理人员未接受有关的健康教育课程系统规范的培训，宣教内容容易受人为因素影响，护理人员相对不足，用于宣教的时间相对减少，因而影响宣教效果。同时，患者对宣教知识的内容需求存在差异性，少数患者身体状态不佳，情绪不稳定时，被动的健康宣教不易被接受，使宣教效果不理想。
实施授权管理后，科室的护理质控工作分别由5个护理小组承担，此行动能有效地使全体护士积极参与到科室的管理中，改变以往护士长的个人行为，使护士的群体行为也能参与到护士长管理中。表1，表2显示，授权后护理人员的服务意识增强，患者对护理人员的服务满意度显著提高，患者对内瘘维护的健康教育相关知识的了解及自我管理意识大大增强，在自我护理及家庭护理中减少随意性和盲目性。传统护理服务只是局限于医院，随着医学模式的转变，电话回访使医疗服务从院内延伸到院外，本研究针对观察组在透析间期给予电话回访，保证了健康教育的延续，回访过程中按每例患者实际情况制定个体化的回访教育计划，有针对性的解决问题，为患者提供了连续性医疗服务。
总之，实施授权管理后，患者对护理人员的服务满意度提升，对内瘘维护意识和自我护理能力增强，护理人员充分发挥潜能，发扬团队精神，全面提高护理质量。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］李秋洁，李秀云.护理管理［M］.北京：人民卫生出版社，2003：45-46.
［2］李大江，钟彦，张卫东，等.医疗授权管理的探索与实践［J］.中国医院管理，2010，30（4）：21-22.
［3］关广聚，时一飞.临床血液净化［M］.济南：山东科学技术出版社，2003：90.
［4］张维娜，姜亚芳.维持性血液透析患者照顾者负荷及其影响因素的研究［J］.中华护理杂志，2009，44（11）：1016-1019.
［5］刘莺.自体动静脉内瘘在血液透析中的应用及护理进展［J］.护理实践与研究，2012，9（22）：113-115.
（收稿日期：2014-10-21）
（本文编辑崔兰英）
