阎淑芹李静
摘要目的：探讨加速康复外科对行后腹腔镜肾上腺切除术患者的影响。方法：将2013年1~11月我院收治的择期行后腹腔镜肾上腺切除术的76例肾上腺肿瘤患者随机等分成观察组和对照组，对照组采用常规围手术期护理，观察组运用加速康复，比较两组患者术后通气时间、开始进食时间、导尿管和引流管留置时间、术后住院时间、住院费用、疼痛评分情况。结果：观察组在通气时间、首次下床活动时间、开始进食时间均早于对照组（P<0.05），导尿管留置时间、引流管留置时间、术后住院时间均短于对照组（P<0.05），住院费用少于对照组（P<0.05），疼痛评分低于对照组（P<0.05）。两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：FTS可以加快患者胃肠功能恢复，减少患者住院时间、住院费用，提高患者术后的生活质量，值得临床进一步推广应用。
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关键词 加速康复外科；后腹腔镜肾上腺切除术；安全性；有效性doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.022
加速康复外科（fasttracksurgery，FTS）是近10年来出现的一系列围手术期干预措施的优化组合策略，通过降低手术应激水平和最大程度减少损伤，达到减少患者手术并发症和促进康复的目的［1］。我科尝试将FTS运用于后腹腔镜肾上腺切除术患者的围手术期护理中，取得良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料将2013年1~11月我院收治的择期行后腹腔镜肾上腺切除术的76例肾上腺肿瘤患者随机等分成观察组和对照组。观察组男16例，女22例；平均年龄（46.3±12.1）岁；肿瘤直径平均（2.12±1.25）cm；其中无功能腺瘤20例，醛固酮腺瘤2例，嗜铬细胞瘤3例，副神经节瘤2例，Masson瘤2例，肾上腺皮质增生9例。对照组男19例，女19例；平均年龄（42.3±12.6）岁；肿瘤直径平均（1.41±1.12）cm；其中无功能腺瘤20例，醛固酮腺瘤5例，Cushing腺瘤2例，髓样脂肪瘤3例，神经内分泌瘤2例，肾上腺皮质增生4例，副神经瘤2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1观察组术前禁食6h、禁水2h，患者睡前口服10%葡萄糖500ml，次日凌晨6：00口服10%葡萄糖500ml。术中用保温毯维持患者术中体温在36~36.5℃［2］；控制手术当天输液量，总量＜50ml/kg。术后分别于手术结束时、术后12h、术后24h给予患者肌内注射镇痛药；麻醉清醒后给予适当饮水或半流饮食，术后第1天恢复正常饮食、拔除导尿管及引流管；协助、指导患者下床活动；术后每天补液1000ml左右，连续1~2d。
1.2.2对照组术前给予机械性肠道准备，禁食12h，禁水4h。术中采取常规保温措施；手术当天不控制输液量。术后不采取镇痛措施，必要时肌内注射镇痛药；通气后方可饮水、饮食；无引流液或引流液较少时拔除腹膜后引流管，术后5d拔除尿管，3~5d下床活动；术后每天补液2500ml，连续4~5d。
1.3评价方法（1）比较两组患者首次肛门排气时间，开始进食时间，术后首次下床活动时间，术后导尿管及引流管留置时间，术后住院天数，治疗总费用等。（2）术后2，12，24h评估两组患者切口静息和咳嗽状态疼痛情况，疼痛评价采用直观模拟量表（VAS），VAS为一条10cm长的水平线，两端分别采用0表示“无痛”，10表示“最痛”，让患者根据自己主观对疼痛的感受程度在线上标记出最能代表疼痛强度的点，测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。（3）记录两组患者术后相关并发症发生情况。
1.4统计学处理采用spss18.0统计学软件，计量资料比较符合正态分布采用t或t′检验，符合偏态分布采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，重复测量资料采用方差分析，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者术后相关并发症发生情况比较（表1）
2.2两组患者术后肛门排气时间、开始进普食时间、首次下床活动时间、导尿管留置时间、引流管留置时间、住院时间、住院费用比较（表2）
3讨论
术前采用机械性灌肠可以追溯到1966年PlumleyPF提出的在大的腹部外科手术时使用机械性灌肠［2］，术前行机械性肠道准备其弊大于利，本研究中观察组我们不再常规行机械性肠道准备，结果无1例发生术中大便失禁、术后便秘等，且患者的通气时间较对照组明显提前。
术后早期进食是FTS的一项重要内容。术后早期进食不仅可以保证患者营养需求，还可以促进肠蠕动。我们在术后2h即试探性给予患者少量饮食，根据患者意愿及胃肠道反应决定患者饮食量，避免了强制患者进食的情况。我们在对行后腹腔镜肾癌根治术患者术后采取根据患者食欲安排进食的方法己证实其安全性［3］，本研究中观察组只有2例发生了腹胀，而对照组有7例术后出现腹胀、呕吐等表现，两组胃肠道并发症发生率差异无统计学意义，证明根据患者的食欲来安排进食是安全的。
加速康复外科提倡尽可能不使用引流管，因为导管能影响患者术后的活动及增加患者心理障碍，所以各类导管应尽可能早期拔除或选择性地使用。我们一般在术后第1天拔除引流管及导尿管，平时我们每3h记录一次患者的引流液情况，发现患者12h后引流液很少，所以术后第1天拔除引流管是安全的。本研究中无1例患者在术后发生腹膜后积血或积液。加速康复外科的主要考量指标之一是住院时间，本研究中观察组患者较对照组患者出院时间提前了3d，而住院费用降低了0.7万元，这显著降低了社会及家庭的经济负担。
术后早期下床活动离不开患者的配合，而有效镇痛是患者早期活动的保证。研究证实多模式镇痛能有效镇痛并预防并发症的发生。我们分别在患者手术结束时及术后12，24h肌内注射镇痛药帕瑞昔布观察患者的疼痛反应，结果发现观察组和对照组在术后12，24h咳嗽状态及24h静息状态下的VAS评分差异有统计学意义，术后2hVAS评分差异无统计学意义，这可能与术中药物术后2h内未完全代谢有关，且观察组患者的疼痛程度为轻度，患者均可耐受，而对照组患者24h时疼痛虽可忍受，但已经影响患者日常活动，其中有7例在术后12~24h出现难以忍受的疼痛，给予患者帕瑞昔布肌内注射后症状缓解。
研究证明，加速康复外科围术期的处理方法是安全和有效的，加速康复外科大大减少了围手术期患者的应激反应，有利于促进患者康复。
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参考文献
［1］江志伟，李宁，黎介寿.用加速康复外科新理念促进胃肠癌手术病人的快速康复［J］.肠外与肠内营养，2008，15（5）：257-258．
［2］黄士莹，候四川.后腹腔镜手术对机体应激反应的影响［J］.医学综述，2011，17（2）：244-246.
［3］董杰，梁彦，周文泉.后腹腔镜与开放性肾癌根治性手术围术期细胞因子变化及临床疗效比较［J］.医学研究生学报，2011，20（11）：1173-1176.
（收稿日期：2014-09-18）
（本文编辑崔兰英）
